La verdadera y única historia clínica

En las clases de la escuela de Escritura Creativa aprendí que un relato en realidad no muestra una sino dos historias. La primera y más evidente es aquella que está impresa, que narra las peripecias del personaje y describe además su entorno. Pero hay otra, que aflora a medida que avanza la trama argumental, en ella descubrimos lo subyacente, lo no escrito pero expresado a través de las acciones y pensamientos de los protagonistas. Algunas veces la historia A es un mero pretexto para contar la historia B, que muestra la verdadera esencia del relato.

Los médicos aprendemos a recoger, editar y redactar las historias sobre las enfermedades de los enfermos. Constituye nuestra primera experiencia clínica real. Temerosos, nos enfrentamos a personas usualmente mayores que nosotros para que nos cuenten lo que ellos entienden como su enfermedad. Como los pacientes no estudian medicina, la información que nos proveen es difusa, desordenada y a menudo “contaminada” de posibles explicaciones o flashbacks continuos, como por ejemplo: “en realidad todo comenzó hace 20 años que me atropelló un carro” o “ mire doctor, yo siempre he sufrido de indigestión y yo creo que ahora esta pesadez del estómago se me ha extendido a los riñones”.

Con el fácil acceso a nuevas tecnologías diagnósticas y a proveedores de salud de todo tipo, estas historias han cambiado ligeramente a frases como: “como me quemaba el estómago, me fui a hacer una ecografía y me ha salido esto” o “creí conveniente adelantar estos exámenes, porque sabía que usted me los iba a pedir de todas maneras, y aquí se los traigo” : existen también los más avezados como: “consulté con el boticario y me recetó esto, lo he tomado varios días pero no me calma del todo” o “lo mismo le dio a mi tía y ella me recomendó este remedio, además me dijo que me pusiera este emplasto y tomara agua de…”

Existe además una categoría más exquisita, los clientes del mall médico, aquellos que viajan de consultorio en consultorio acumulando pruebas y diagnósticos, los que al llegar a nuestra consulta nos muestran algunas veces ordenados en un archivador por orden cronológico. Dentro de ellos existe una sub categoría perversa, la de los “testers”, aquellos que ya tienen un diagnóstico y en busca de una segunda opinión imparcial y confirmatoria, ocultan todo lo actuado y solo cuando uno da sus conclusiones, sacan del sombrero toda la artillería diagnóstica previa para confirmar lo que ya dijimos o enrostrarnos una supuesta equivocación.

Por lo expuesto y vivido nos enfrentamos ahora a un nuevo tipo de pacientes, más enterados e inquisidores, con una historia de enfermedad manipulada por fármacos, pruebas diagnósticas o visitas previas a médicos o a solícitas tías. Las historias de hoy comienzan con: “comencé con un cansancio que no me dejaba trabajar, tenía ganas de dormir y me fui al médico que me encontró la hemoglobina baja y comencé a tomar fierro, pero no me calma, sigo cansada” o “eso ya lo tengo hace tiempo, soy diabético y tomo gliburide una vez al día, ah, también he usado insulina, pero el otro médico me la quitó ¿dieta?, bueno un poco, pero ahora yo vengo por que la comida no me digiere y me dan muchos gases…”

A veces creo que los pacientes llegan a la consulta con un libreto que van practicando mentalmente un tiempo antes de la cita o que ordenan lo que ellos consideran importante mientras esperan la atención en una cama de hospital.

Eso es lo que reciben nuestros estudiantes de medicina, historias disgregadas y adornadas con terminología técnica acomodada al libre albedrío. Entonces sucede lo (in)esperado, que algunos de nuestros despistados estudiantes acostumbrados a tomar una secuencia cronológica de eventos, al mismo estilo que una crónica, capturan la información tal cual la recita el paciente, lineal, con diagnósticos pre establecidos y con resultados de laboratorio con lo que arman un relato que viene a ser la primera historia de los relatos que mencioné líneas arriba, pero no desean o no pueden capturar la historia subyacente, la que espera ser rescatada con un paciente, estructurado y minucioso interrogatorio. Una tarea de arqueólogo.

El trabajo consiste en hacer preguntas certeras, cerradas y con un profundo conocimiento del significado de los síntomas. Esto se logra con la repetición sistemática. El paciente debe verse confrontado con su propia información, para que la verdad clínica aflore, por lo que las réplicas deben ser manejadas con sagacidad y cautela. En esa segunda historia aparecerá la secuencia ordenada y limpia de disnea, palpitaciones y angina o la triada de cefalea pulsátil, escotomas y mareos. Eso es lo que buscamos, eso es lo que aprendimos, eso es lo que está perdiendo una parte de las nuevas generaciones al dejarse encandilar por los cantos de sirena de la tecnología y del nihilismo clínico, que piensa que no importa lo que se pregunte si igual una máquina nos dará el resultado diagnóstico.

Pero por más que avance la tecnología, la naturaleza humana sigue siendo la misma, las enfermedades se comportan de la misma manera y nos ofrecen los mismos signos y síntomas de siglos atrás. La diabetes, la cirrosis y la bronquitis crónica, por nombrar solo un trío representativo, siguen allí imperturbables con su presentación clínica e historia natural, esperando que un clínico sagaz logre recuperar toda aquella riqueza semiológica.

Lo demás es literatura. Escribir en una historia clínica un relato ordenado y coherente, con una lógica clínica pulcra e inteligible, es tarea de encontrar las frases adecuadas luego de haber realizado un interrogatorio inteligente. Es construir un relato donde el personaje principal es la enfermedad y el clínico su narrador omnisciente.

Y para todo, además del conocimiento, se requiere voluntad y una práctica tenaz. Así lo hemos aprendido a través de generaciones, desde los albores de la medicina moderna. No veo por qué retrasar ahora el ponerse a trabajar de inmediato.

Como en el libro, no importa si el formato es escrito a mano, impreso o electrónico, a la larga importa que lo escrito sea claro, correcto y comprensible a los ojos de otro.