La Naturaleza de los Signos

Hoy es el día del Libro y se me viene a la memoria una frase escuchada desde mi época de estudiante: que un paciente es un libro abierto y que uno puede aprender más de un caso que de varias lecturas repetidas de un mismo tema. En realidad lo que hace el manejo clínico de un paciente es consolidar una cadena de aprendizaje sobre las manifestaciones clínicas y la historia natural de una enfermedad.

Nada reemplaza la experiencia de conversar con un paciente, de verlo y examinarlo, de explorar los signos que la enfermedad nos deja sentir.

Los signos clínicos son parte de un lenguaje artificial que pacientemente ha sido construido por la Medicina a lo largo de siglos. Los signos son símbolos, en tanto representan un estigma de la enfermedad, los que están sujetos al menos a tres características:

Primero, y como lo decía Kant, los signos son recepciones experimentales y activas que recuperan nuestros sentidos, entonces, los signos son percibidos con una determinada connotación de acuerdo a nuestros conocimientos previos. En la práctica actual usamos cuatro de los cinco sentidos: observar, escuchar (auscultar), tocar (palpar) y oler. El gusto ha sido abandonado desde hace mucho pero en el pasado constituyó una herramienta diagnóstica, de allí proviene la división de Diabetes mellitus (dulce) y Diabetes insípida, una forma de enfermedad con grandes volúmenes de orina donde una de ellas era dulce y la otra sin sabor. Esto ocurría en una época en que los médicos solían probar la orina de los pacientes. Pero el principio persiste, un médico debe acercar sus sentidos lo más cerca del paciente con tal de percibirlos en una forma activa y ordenada. Y aquí viene la segunda parte del concepto, que uno no percibe lo que no conoce, para percibir un signo éste debe formar parte de un conocimiento previo, nuestra mente debe tener una idea abstracta de él o ser un recuerdo en nuestra memoria. Siempre menciono la primera experiencia práctica del curso de Histología, el campo del microscopio se presenta como una imagen amorfa y coloreada de tejidos corporales que no podemos nombrar porque no tenemos un conocimiento previo, a lo largo del curso y con la ayuda de libros o del profesor podemos reconocer las fibras y células de todos los tejidos al final del curso. Lo mismo sucede con los signos clínicos, están allí pero no todos están entrenados para reconocerlos y si nadie los reconoce en su mente pasan desapercibidos.

Segundo, los signos son compartidos por diferentes enfermedades e incluso por diferentes sistemas corporales, más que eso, son la expresión de procesos de daño tisular interno, por ejemplo la púrpura, un sangrado bajo la piel, es compartida por una sepsis a meningococo, una eclampsia severa o el trastorno de algunos factores de coagulación. Otro ejemplo lo constituye la ictericia, que es compartida por una anemia hemolítica, una destrucción de los hepatocitos o una obstrucción de vías biliares. Son escasos los signos patognomónicos, es decir los que pertenecen a una sola enfermedad. Sin embargo, podemos diferenciar las enfermedades si juntamos los hallazgos clínicos: ictericia + fiebre, acaso una probable infección hepática, púrpura más hipertensión arterial, una eclampsia. Una vez más nos enfrentamos al hecho que los signos deben ser buscados y agrupados de una manera racional.

Tercero, los signos pueden no ser evidentes a pesar de realizar una búsqueda activa. ya que no se presentan o están fuera de nuestro límite humano de percepción. Una de las tareas más retadoras en mi práctica es la presencia de fiebre como único hallazgo, donde el aumento de la temperatura corporal traduce únicamente la presencia de una infección, la ausencia de signos impide localizar el sistema afectado. Es como si la enfermedad se escondiera adrede para jugarnos una mala pasada y aparecer triunfante una vez se ha extendido en todo el cuerpo, donde las chances de recuperación se hagan un tanto lejanas. Con el tiempo llegas a reconocer a tu enemigo, te acostumbras a sus tretas pero sabes que tarde o temprano te dará una señal que puede ser efímera. Es necesario entonces permanecer atento y vigilante a la cabecera del paciente, esperando a que el monstruo brote algo de sí sobre la superficie corporal, ya que algunos signos solo duran horas y cuando aparecen en toda su magnitud, en múltiples sistemas solo vienen a ser heraldos de la muerte, como en un poema de Vallejo.

Como lo dije al principio, la Medicina ha construido un lenguaje artificial, el de reconocimiento de los signos y síntomas como una herramienta para identificar y tratar las enfermedades. Para tal fin, el aprendizaje de este lenguaje debe conllevar el seguimiento clínico del paciente en su curso de enfermedad acompañado de un texto apropiado, como lo hace un navegante con sus cartas de navegación, parafraseando a Osler.

Volviendo al tema de la historia clínica, la percepción de los signos clínicos por nuestros sentidos son parte de un proceso racional y no una mera recopilación desordenada o fragmentada, como lo hace un loco hebefrénico que pasea con decenas de objetos al hombro sin un sentido lógico y articulado.

Solo así, con sentidos alertas y minuciosos, pero sobre todo armados de una gran paciencia y un sentido clínico podremos descifrar el enigma que nos plantean las enfermedades cada día a los médicos. Así aparecerán, uno a uno los estigmas en todo su esplendor, como animalillos crueles que se muestran con toda su energía representando la alegoría en la que se convierte la trama argumental de todo proceso de enfermedad.

Y para este trabajo, el conocimiento previo, representado por un libro, se convierte en una de las herramientas fundamentales de nuestro quehacer diario. La sabiduría y la razón, entes abstractos que nos ayudan a darle una unidad sintética a nuestras percepciones.