Las Cebras de House

If you hear hoof beats, look for horses, not zebras !!

Esta frase la encontré hace ya varios años como epígrafe en un viejo y gastado Manual de Supervivencia para Residentes en Medicina Interna, todavía era estudiante, y en la encrucijada por escribir o ser médico. Pero la historia ya la conocen: hice un viaje interestelar por los planetas de la Medicina para terminar refugiandome entre las Lunas de la Literatura. Como buen viajero adquirí souvenirs en cada una de mis visitas. A saber, aquí van algunos:

1. Occam´s Razor (la Navaja de Occam): entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem, el Principo de Parsimonia, es decir que las explicaciones a un evento no deben de multiplicarse mas allá de lo necesario. Para decirlo en español, de todas las explicaciones escoger la mas simple, lo que en Medicina conocemos como la Ley de la Unidad Clínica: una sola enfermedad explica todos los síntomas del paciente. Fue formulada por el monje franciscano William Occam en el siglo XIV la cual también puede leerse como: pluralitas non est ponenda sine necessitate. En ciencias se sigue esta regla para formular modelos teóricos y en la clínica para obtener un diagnóstico.


2. Clinical Acumen: Perspicacia clínica, es el ojo astuto para ver mas allá de lo evidente. Lo que está oculto para el común de las personas el clínico lo debe observar y coger este detalle (el divino detalle, Nabokov dixit) como el hilo de Ariadna para desenrollar la madeja del diagnóstico y salir del laberinto. Un buen clínico, lo dijo William Osler, debe ser un maestro de la observación.


3. Clinical Conundrum: Acertijo clínico, juego de lógica que permite obtener una respuesta a una premisa planteada. También se refiere a un problema difícil, paradójico y a veces insoluble, léase a aquellos pacientes que introducen heridas mortales en el ego clínico, ya que no se encuentra una explicación lógica y clínica luego de un extenso trabajo diagnóstico. A veces queda como enfermedad idiopática (eufemismo para explicar que algo ocurrió sin causa conocida- del griego idios: propio, pathos: enfermedad)


4. Clinical Pearl: Perla clínica significa en medicina un concepto claro y simple que encierra una enseñanza. Es el mensaje para apuntarlo en la libreta Moleskine. Generalmente se obtiene de la experiencia clínica con los pacientes, eso no está en los libros. Ya que como dijo Osler: "Estudiar Medicina sin libros es como navegar sin mapas, pero estudiar medicina sin pacientes es como nunca salir a navegar"


5. Medical Zebras, jerga médica que no se refiere a los ungulados africanos sino a una posibilidad diagnóstica improbable, a una enfermedad rara. Un sinónimo para Cebra médica es un Fascinoma, un tumor fascinante pero artificial, una luz de bengala conceptual que puede encandilar al auditorio pero que NO es el diagnóstico del paciente. En los medios académicos los conocemos como cowboyadas, las cosas raras, los reportes clínicos de un caso, los acápites en letras pequeñas de los tratados en medicina. De cowboyeros conozco a varios, la mayoría intrascendentes en resultados. La norma clínica es pensar en lo más común, por ello al escuchar el galope de cascos, piense en caballos no en cebras...
6. Sutton´s Law: ley de Sutton, leyenda urbana atribuida a un famoso ladrón de bancos. A la pregunta de un reportero de porqué robaba los bancos, aquel respondió "porque allí había dinero". En clínica se refiere a que cuando uno pida una prueba diagnóstica empiece por la que considere más útil para esa enfermedad y así evitar procedimientos innecesarios y costosos.
7. Hickham´s Dictum, el Dictado que se opone a la Navaja de Occam. El contra argumento está basado en que un paciente puede albergar al mismo tiempo múltiples enfermedades, como una combinación o una coincidencia de eventos, lo que los médicos llamamos comorbilidades.

Dr. House no es un manual clínico, es una serie de televisión, útil para entretener, lleno de connotaciones éticas, pero con algunas inconsistencias clínicas. está plagado de cebras.

En un reciente artículo del British Medical Journal, se refiere que existe un sesgo en la categoría de casos presentados en la serie, casi un 30% son neurológicos, un 16% son infecciones y el resto se reparte en porcentajes que bordean el 5%. Se explica allí que las enfermedades neurológicas son misteriosas y emocionantes, incluso para los médicos, y encuentro el dato que, en la serie, frecuentemente los pacientes tienen una convulsión como síntoma de ingreso o resultado del tratamiento. Puedo añadir que el mismo sentido de drama puede ser alcanzado por una infección, como el caso del episodio sobre lombrices en el humor vítreo, algo muy llamativo en un medio tan aséptico como el norteamericano. Una enfermedad tropical siempre es exótica y tiene un encanto especial.

Por otro lado, House incumple muchas veces la ley de Sutton al someter a pacientes a estudios guiado por impulsos diagnósticos. Su impaciencia se ve marcada además por abusar del tratamiento presuntivo cuando cumple una de sus máximas: las pruebas toman tiempo, el tratamiento es más rápido. Una mencion aparte, los residentes, fieles y obedientes, que se quedan hasta tarde con el fin de resolver el dilema del día, que distinto a mis residentes que cuando la hora apremia lo dejan para mañana.

Sin embargo, debo de rescatar el uso de la pizarrita, la lista del diagnóstico diferencial que muchos médicos han olvidado arrodillándose a la tecnología, una estartegia que sería más útil si deciden llevar a House a sistemas de bajos recursos, como lo hicieron hace años en otra serie: la temporada de ER en el África. Desde ya House está invitado a nuestro curso Gorgas de Medicina Tropical, a nuestros hospitales públicos.

Pero House es una ficción, una conmovedora mentira que nos hace pensar sobre nosotros mismos, un espejo deformado pero espejo al fin.

Total, en la realidad, yo lo hago mejor.