martes, 12 de enero de 2010

Las Cebras de House




If you hear hoof beats, look for horses, not zebras !!

Esta frase la encontré hace ya varios años como epígrafe en un viejo y gastado Manual de Supervivencia para Residentes en Medicina Interna, todavía era estudiante, y en la encrucijada por escribir o ser médico. Pero la historia ya la conocen: hice un viaje interestelar por los planetas de la Medicina para terminar refugiandome entre las Lunas de la Literatura. Como buen viajero adquirí souvenirs en cada una de mis visitas. A saber, aquí van algunos:



  1. Occam´s Razor (la Navaja de Occam): entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem, el Principo de Parsimonia, es decir que las explicaciones a un evento no deben de multiplicarse mas allá de lo necesario. Para decirlo en español, de todas las explicaciones escoger la mas simple, lo que en Medicina conocemos como la Ley de la Unidad Clínica: una sola enfermedad explica todos los síntomas del paciente. Fue formulada por el monje franciscano William Occam en el siglo XIV la cual también puede leerse como: pluralitas non est ponenda sine necessitate. En ciencias se sigue esta regla para formular modelos teóricos y en la clínica para obtener un diagnóstico.

  2. Clinical Acumen: Perspicacia clínica, es el ojo astuto para ver mas allá de lo evidente. Lo que está oculto para el común de las personas el clínico lo debe observar y coger este detalle (el divino detalle, Nabokov dixit) como el hilo de Ariadna para desenrollar la madeja del diagnóstico y salir del laberinto. Un buen clínico, lo dijo William Osler, debe ser un maestro de la observación.

  3. Clinical Conundrum: Acertijo clínico, juego de lógica que permite obtener una respuesta a una premisa planteada. También se refiere a un problema difícil, paradójico y a veces insoluble, léase a aquellos pacientes que introducen heridas mortales en el ego clínico, ya que no se encuentra una explicación lógica y clínica luego de un extenso trabajo diagnóstico. A veces queda como enfermedad idiopática (eufemismo para explicar que algo ocurrió sin causa conocida- del griego idios: propio, pathos: enfermedad)

  4. Clinical Pearl: Perla clínica significa en medicina un concepto claro y simple que encierra una enseñanza. Es el mensaje para apuntarlo en la libreta Moleskine. Generalmente se obtiene de la experiencia clínica con los pacientes, eso no está en los libros. Ya que como dijo Osler: "Estudiar Medicina sin libros es como navegar sin mapas, pero estudiar medicina sin pacientes es como nunca salir a navegar"

  5. Medical Zebras, jerga médica que no se refiere a los ungulados africanos sino a una posibilidad diagnóstica improbable, a una enfermedad rara. Un sinónimo para Cebra médica es un Fascinoma, un tumor fascinante pero artificial, una luz de bengala conceptual que puede encandilar al auditorio pero que NO es el diagnóstico del paciente. En los medios académicos los conocemos como cowboyadas, las cosas raras, los reportes clínicos de un caso, los acápites en letras pequeñas de los tratados en medicina. De cowboyeros conozco a varios, la mayoría intrascendentes en resultados. La norma clínica es pensar en lo más común, por ello al escuchar el galope de cascos, piense en caballos no en cebras...
  6. Sutton´s Law: ley de Sutton, leyenda urbana atribuida a un famoso ladrón de bancos. A la pregunta de un reportero de porqué robaba los bancos, aquel respondió "porque allí había dinero". En clínica se refiere a que cuando uno pida una prueba diagnóstica empiece por la que considere más útil para esa enfermedad y así evitar procedimientos innecesarios y costosos.
  7. Hickham´s Dictum, el Dictado que se opone a la Navaja de Occam. El contra argumento está basado en que un paciente puede albergar al mismo tiempo múltiples enfermedades, como una combinación o una coincidencia de eventos, lo que los médicos llamamos comorbilidades.

Dr. House no es un manual clínico, es una serie de televisión, útil para entretener, lleno de connotaciones éticas, pero con algunas inconsistencias clínicas. está plagado de cebras.
En un reciente artículo del British Medical Journal, se refiere que existe un sesgo en la categoría de casos presentados en la serie, casi un 30% son neurológicos, un 16% son infecciones y el resto se reparte en porcentajes que bordean el 5%. Se explica allí que las enfermedades neurológicas son misteriosas y emocionantes, incluso para los médicos, y encuentro el dato que, en la serie, frecuentemente los pacientes tienen una convulsión como síntoma de ingreso o resultado del tratamiento. Puedo añadir que el mismo sentido de drama puede ser alcanzado por una infección, como el caso del episodio sobre lombrices en el humor vítreo, algo muy llamativo en un medio tan aséptico como el norteamericano. Una enfermedad tropical siempre es exótica y tiene un encanto especial.
Por otro lado, House incumple muchas veces la ley de Sutton al someter a pacientes a estudios guiado por impulsos diagnósticos. Su impaciencia se ve marcada además por abusar del tratamiento presuntivo cuando cumple una de sus máximas: las pruebas toman tiempo, el tratamiento es más rápido. Una mencion aparte, los residentes, fieles y obedientes, que se quedan hasta tarde con el fin de resolver el dilema del día, que distinto a mis residentes que cuando la hora apremia lo dejan para mañana.
Sin embargo, debo de rescatar el uso de la pizarrita, la lista del diagnóstico diferencial que muchos médicos han olvidado arrodillándose a la tecnología, una estartegia que sería más útil si deciden llevar a House a sistemas de bajos recursos, como lo hicieron hace años en otra serie: la temporada de ER en el África. Desde ya House está invitado a nuestro curso Gorgas de Medicina Tropical, a nuestros hospitales públicos.
Pero House es una ficción, una conmovedora mentira que nos hace pensar sobre nosotros mismos, un espejo deformado pero espejo al fin.
Total, en la realidad, yo lo hago mejor.

2 comentarios:

Aiutami, Schopenhauer!!!!!! dijo...

Yo me apuesto lo que sea que lo haces mejor!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Bueno, a propósito de lo que has escrito. Yo no soy un médico, pero sí, me he fijado, por las series de House que he visto (que no han sido todas) en la clase de patologías que presentan. Y creo que, como bien dices, las neurológicas son las más fascinantes, por eso casi siempre se trata de algo así. Las infecciones....bueno, visto mi vivencia prefiero dejarla por un lado!!ahaha...por no hablar de las intoxicaciones de plomo o cosas increíbles...
Las críticas que le haces son muy certeras. Los análisis y el modus operandi de House parece casi siempre descabellado. Yo, si tuviera a él como médico, tendría más ataques de pánico que nada.
Sin embargo, lo que yo encuentro interesante, no es simplemente la cínica y desesperada filosofía de vida de Greg House, sino sobre todo su manera de razonar. Aquí en Italia un grupo de filósofos han escrito un libro sobre la filosofía de House, siguiendo el camino de la lógica. El método del diagnóstico diferencial, así como la inducción del investigador, de Sherlock Holmes, son al final de cuentas las maneras para le médico de avanzar en un camino tan raro como es el complejo de la medicina.
No existen en realidad cosas certeras, sino hipótesis que sólo la clínica puede desconfirmar o no: ésto es lo más bonito y, al mismo tiempo, lo más inquietante de la práctica médica.

En definitiva: House....bueno, el personaje, tan cabrón como es, es super interesante. Lástima que después de una o dos temporadas, ya no tenga muchas chances de sobrevivir.
Esto es lo que opino.
Un beso Aldo.

Diego Alejandro Nieto MD dijo...

¡No! ¿Que tal? Y es que acaso porqué razón los residentes tendrían que quedarse hasta tarde descubriendo misterios, cuando el jefe del servicio si se va a cenar en un elegante restaurante, luego a pasar una velada romántica con la enfermera mas buena del hospital, y luego a dormir bien bueno en su colchón de plumas? ¡No señor! Todos somos personas.
Y sin ganar un peso... ¿como podría vivir un residente sin atentar contra su misma calidad de vida?
En Colombia por ejemplo, A los residentes no les pagan un miserable peso. Las aseguradoras privadas los explotan al cual mas mientras que ellas si construyen mas clinicas, el gerente gana mas plata, niegan servicios necesarios con el argumento falaz de la "costo-efectividad" etc. Lo que deberían hacer todos los medicos en Colombia es un PARO GENERAL MASIVO. Que deje bien en claro sobre los hombros de quienes es que la empresa privada de la salud está construyendo su imperio. El médico NO debe ser un esclavo bajo la excusa de "vocación de servicio" ¿Acaso es que somos monjitas de la caridad? Mucho menos vernos enfrentados a Doctores mandones e inhumanos en la residencia, que simplemente repiten el circulo vicioso porque a ellos también los explotaron y nunca supieron defenderse ante aquello.
Es hora de despertar... médicos generales y residentes. Es hora de despertar. Y para los especialistas: Es hora de bajarse de esa nube en que creen estar subidos.