La Naturaleza de los Signos

Hoy es el día del Libro y se me viene a la memoria una frase escuchada desde mi época de estudiante: que un paciente es un libro abierto y que uno puede aprender más de un caso que de varias lecturas repetidas de un mismo tema. En realidad lo que hace el manejo clínico de un paciente es consolidar una cadena de aprendizaje sobre las manifestaciones clínicas y la historia natural de una enfermedad.

Nada reemplaza la experiencia de conversar con un paciente, de verlo y examinarlo, de explorar los signos que la enfermedad nos deja sentir.

Los signos clínicos son parte de un lenguaje artificial que pacientemente ha sido construido por la Medicina a lo largo de siglos. Los signos son símbolos, en tanto representan un estigma de la enfermedad, los que están sujetos al menos a tres características:

Primero, y como lo decía Kant, los signos son recepciones experimentales y activas que recuperan nuestros sentidos, entonces, los signos son percibidos con una determinada connotación de acuerdo a nuestros conocimientos previos. En la práctica actual usamos cuatro de los cinco sentidos: observar, escuchar (auscultar), tocar (palpar) y oler. El gusto ha sido abandonado desde hace mucho pero en el pasado constituyó una herramienta diagnóstica, de allí proviene la división de Diabetes mellitus (dulce) y Diabetes insípida, una forma de enfermedad con grandes volúmenes de orina donde una de ellas era dulce y la otra sin sabor. Esto ocurría en una época en que los médicos solían probar la orina de los pacientes. Pero el principio persiste, un médico debe acercar sus sentidos lo más cerca del paciente con tal de percibirlos en una forma activa y ordenada. Y aquí viene la segunda parte del concepto, que uno no percibe lo que no conoce, para percibir un signo éste debe formar parte de un conocimiento previo, nuestra mente debe tener una idea abstracta de él o ser un recuerdo en nuestra memoria. Siempre menciono la primera experiencia práctica del curso de Histología, el campo del microscopio se presenta como una imagen amorfa y coloreada de tejidos corporales que no podemos nombrar porque no tenemos un conocimiento previo, a lo largo del curso y con la ayuda de libros o del profesor podemos reconocer las fibras y células de todos los tejidos al final del curso. Lo mismo sucede con los signos clínicos, están allí pero no todos están entrenados para reconocerlos y si nadie los reconoce en su mente pasan desapercibidos.

Segundo, los signos son compartidos por diferentes enfermedades e incluso por diferentes sistemas corporales, más que eso, son la expresión de procesos de daño tisular interno, por ejemplo la púrpura, un sangrado bajo la piel, es compartida por una sepsis a meningococo, una eclampsia severa o el trastorno de algunos factores de coagulación. Otro ejemplo lo constituye la ictericia, que es compartida por una anemia hemolítica, una destrucción de los hepatocitos o una obstrucción de vías biliares. Son escasos los signos patognomónicos, es decir los que pertenecen a una sola enfermedad. Sin embargo, podemos diferenciar las enfermedades si juntamos los hallazgos clínicos: ictericia + fiebre, acaso una probable infección hepática, púrpura más hipertensión arterial, una eclampsia. Una vez más nos enfrentamos al hecho que los signos deben ser buscados y agrupados de una manera racional.

Tercero, los signos pueden no ser evidentes a pesar de realizar una búsqueda activa. ya que no se presentan o están fuera de nuestro límite humano de percepción. Una de las tareas más retadoras en mi práctica es la presencia de fiebre como único hallazgo, donde el aumento de la temperatura corporal traduce únicamente la presencia de una infección, la ausencia de signos impide localizar el sistema afectado. Es como si la enfermedad se escondiera adrede para jugarnos una mala pasada y aparecer triunfante una vez se ha extendido en todo el cuerpo, donde las chances de recuperación se hagan un tanto lejanas. Con el tiempo llegas a reconocer a tu enemigo, te acostumbras a sus tretas pero sabes que tarde o temprano te dará una señal que puede ser efímera. Es necesario entonces permanecer atento y vigilante a la cabecera del paciente, esperando a que el monstruo brote algo de sí sobre la superficie corporal, ya que algunos signos solo duran horas y cuando aparecen en toda su magnitud, en múltiples sistemas solo vienen a ser heraldos de la muerte, como en un poema de Vallejo.

Como lo dije al principio, la Medicina ha construido un lenguaje artificial, el de reconocimiento de los signos y síntomas como una herramienta para identificar y tratar las enfermedades. Para tal fin, el aprendizaje de este lenguaje debe conllevar el seguimiento clínico del paciente en su curso de enfermedad acompañado de un texto apropiado, como lo hace un navegante con sus cartas de navegación, parafraseando a Osler.

Volviendo al tema de la historia clínica, la percepción de los signos clínicos por nuestros sentidos son parte de un proceso racional y no una mera recopilación desordenada o fragmentada, como lo hace un loco hebefrénico que pasea con decenas de objetos al hombro sin un sentido lógico y articulado.

Solo así, con sentidos alertas y minuciosos, pero sobre todo armados de una gran paciencia y un sentido clínico podremos descifrar el enigma que nos plantean las enfermedades cada día a los médicos. Así aparecerán, uno a uno los estigmas en todo su esplendor, como animalillos crueles que se muestran con toda su energía representando la alegoría en la que se convierte la trama argumental de todo proceso de enfermedad.

Y para este trabajo, el conocimiento previo, representado por un libro, se convierte en una de las herramientas fundamentales de nuestro quehacer diario. La sabiduría y la razón, entes abstractos que nos ayudan a darle una unidad sintética a nuestras percepciones.

La verdadera y única historia clínica

En las clases de la escuela de Escritura Creativa aprendí que un relato en realidad no muestra una sino dos historias. La primera y más evidente es aquella que está impresa, que narra las peripecias del personaje y describe además su entorno. Pero hay otra, que aflora a medida que avanza la trama argumental, en ella descubrimos lo subyacente, lo no escrito pero expresado a través de las acciones y pensamientos de los protagonistas. Algunas veces la historia A es un mero pretexto para contar la historia B, que muestra la verdadera esencia del relato.

Los médicos aprendemos a recoger, editar y redactar las historias sobre las enfermedades de los enfermos. Constituye nuestra primera experiencia clínica real. Temerosos, nos enfrentamos a personas usualmente mayores que nosotros para que nos cuenten lo que ellos entienden como su enfermedad. Como los pacientes no estudian medicina, la información que nos proveen es difusa, desordenada y a menudo “contaminada” de posibles explicaciones o flashbacks continuos, como por ejemplo: “en realidad todo comenzó hace 20 años que me atropelló un carro” o “ mire doctor, yo siempre he sufrido de indigestión y yo creo que ahora esta pesadez del estómago se me ha extendido a los riñones”.

Con el fácil acceso a nuevas tecnologías diagnósticas y a proveedores de salud de todo tipo, estas historias han cambiado ligeramente a frases como: “como me quemaba el estómago, me fui a hacer una ecografía y me ha salido esto” o “creí conveniente adelantar estos exámenes, porque sabía que usted me los iba a pedir de todas maneras, y aquí se los traigo” : existen también los más avezados como: “consulté con el boticario y me recetó esto, lo he tomado varios días pero no me calma del todo” o “lo mismo le dio a mi tía y ella me recomendó este remedio, además me dijo que me pusiera este emplasto y tomara agua de…”

Existe además una categoría más exquisita, los clientes del mall médico, aquellos que viajan de consultorio en consultorio acumulando pruebas y diagnósticos, los que al llegar a nuestra consulta nos muestran algunas veces ordenados en un archivador por orden cronológico. Dentro de ellos existe una sub categoría perversa, la de los “testers”, aquellos que ya tienen un diagnóstico y en busca de una segunda opinión imparcial y confirmatoria, ocultan todo lo actuado y solo cuando uno da sus conclusiones, sacan del sombrero toda la artillería diagnóstica previa para confirmar lo que ya dijimos o enrostrarnos una supuesta equivocación.

Por lo expuesto y vivido nos enfrentamos ahora a un nuevo tipo de pacientes, más enterados e inquisidores, con una historia de enfermedad manipulada por fármacos, pruebas diagnósticas o visitas previas a médicos o a solícitas tías. Las historias de hoy comienzan con: “comencé con un cansancio que no me dejaba trabajar, tenía ganas de dormir y me fui al médico que me encontró la hemoglobina baja y comencé a tomar fierro, pero no me calma, sigo cansada” o “eso ya lo tengo hace tiempo, soy diabético y tomo gliburide una vez al día, ah, también he usado insulina, pero el otro médico me la quitó ¿dieta?, bueno un poco, pero ahora yo vengo por que la comida no me digiere y me dan muchos gases…”

A veces creo que los pacientes llegan a la consulta con un libreto que van practicando mentalmente un tiempo antes de la cita o que ordenan lo que ellos consideran importante mientras esperan la atención en una cama de hospital.

Eso es lo que reciben nuestros estudiantes de medicina, historias disgregadas y adornadas con terminología técnica acomodada al libre albedrío. Entonces sucede lo (in)esperado, que algunos de nuestros despistados estudiantes acostumbrados a tomar una secuencia cronológica de eventos, al mismo estilo que una crónica, capturan la información tal cual la recita el paciente, lineal, con diagnósticos pre establecidos y con resultados de laboratorio con lo que arman un relato que viene a ser la primera historia de los relatos que mencioné líneas arriba, pero no desean o no pueden capturar la historia subyacente, la que espera ser rescatada con un paciente, estructurado y minucioso interrogatorio. Una tarea de arqueólogo.

El trabajo consiste en hacer preguntas certeras, cerradas y con un profundo conocimiento del significado de los síntomas. Esto se logra con la repetición sistemática. El paciente debe verse confrontado con su propia información, para que la verdad clínica aflore, por lo que las réplicas deben ser manejadas con sagacidad y cautela. En esa segunda historia aparecerá la secuencia ordenada y limpia de disnea, palpitaciones y angina o la triada de cefalea pulsátil, escotomas y mareos. Eso es lo que buscamos, eso es lo que aprendimos, eso es lo que está perdiendo una parte de las nuevas generaciones al dejarse encandilar por los cantos de sirena de la tecnología y del nihilismo clínico, que piensa que no importa lo que se pregunte si igual una máquina nos dará el resultado diagnóstico.

Pero por más que avance la tecnología, la naturaleza humana sigue siendo la misma, las enfermedades se comportan de la misma manera y nos ofrecen los mismos signos y síntomas de siglos atrás. La diabetes, la cirrosis y la bronquitis crónica, por nombrar solo un trío representativo, siguen allí imperturbables con su presentación clínica e historia natural, esperando que un clínico sagaz logre recuperar toda aquella riqueza semiológica.

Lo demás es literatura. Escribir en una historia clínica un relato ordenado y coherente, con una lógica clínica pulcra e inteligible, es tarea de encontrar las frases adecuadas luego de haber realizado un interrogatorio inteligente. Es construir un relato donde el personaje principal es la enfermedad y el clínico su narrador omnisciente.

Y para todo, además del conocimiento, se requiere voluntad y una práctica tenaz. Así lo hemos aprendido a través de generaciones, desde los albores de la medicina moderna. No veo por qué retrasar ahora el ponerse a trabajar de inmediato.

Como en el libro, no importa si el formato es escrito a mano, impreso o electrónico, a la larga importa que lo escrito sea claro, correcto y comprensible a los ojos de otro.

Tecnología Fútil

La semana pasada, por razones fortuitas, pasé una par de horas en un servicio de emergencia. Como es usual en un hospital universitario, la primera línea de defensa son los Internos de Medicina. Mientras esperaba vi como un hombre de edad mediana se retorcía en arcadas. Más de lo mismo en una emergencia pensé, pero el tema siguió y el hombre ahora se ponía de pie y la arcada se volvía en algo angustiante y tomaba la atención de todos. En instantes se acercó uno de los Internos y lo primero que hizo fue colocar un oxímetro de pulso en el índice del paciente, la pantalla mostró 99%, un resultado normal y que indica el grado de oxigenación de una persona. El paciente seguía con arcadas, inquieto y pidiendo ayuda. El Interno volvió a conectar el dispositivo de marras en el índice, nuevamente 99%. Ambos estaban de pie, frente a frente, uno pidiendo ayuda, el otro quieto sin hilvanar respuesta, solo obteniendo un 99% en repetitivos e inútiles intentos.

Yo, impaciente, intolerante y metiche me acerqué a ambos. Le pregunté al paciente que sentía, dolor en el pecho, me dijo. Le pedí que se sentara e hice lo de siempre: examinar. Manos temblorosas, pupilas muy pequeñas y lengua con fasciculaciones. Le hice una seña al Interno como si le preguntara: junta los tres signos, y me entendió. Le pregunté al paciente si había comido o tomado algo, me dijo que sí, comida de la calle vendida en una carretilla en una zona alejada de la ciudad. Volví al Interno y le recomendé usar Atropina, era un caso de envenenamiento por carbamatos. Como se me hacía tarde me despedí de todos y continué con mis actividades programadas.

Esta mañana durante la visita hospitalaria, examiné a un paciente de 44 años con una larga historia de disnea, fatiga y palpitaciones para lo cual recibía fármacos que el paciente nombraba con facilidad. Su presión arterial era de 90/60 mmHg. Un pulso filiforme y una yugular ingurgitada sumados a un corazón grande en forma de garrafa en la radiografía de tórax completaban la información necesaria para el diagnóstico de Insuficiencia cardiaca congestiva. Repasando las notas de emergencia me encontré con un dosaje de Pro BNP en sangre, un marcador indirecto y colateral de la misma falla cardiaca ya diagnosticada que contrastaba con la pobreza de información clínica en la historia. Visto de tal manera, la medición de Pro BNP resultaba una prueba inútil que no otorgaba información adicional. Un par de horas más tarde una ecografía cardiaca nos informaba que la fracción de eyección miocárdica era de tan sólo el 16%, cuando lo normal es >60%. La ecografía si nos ayudaba al informarnos sobre el mal pronóstico y la irreversibilidad del problema.

Todo esto me recuerda una escena en un café el pasado fin de semana, tres amigas en una mesa, cada una mirando su propia laptop y con una escasa interacción entre ambas.

Me pregunto en cada caso si la tecnología ha terminado por deshumanizarnos y ser más difícil conversar, observar y ser empáticos con la persona que tenemos al frente que manipular una máquina; Por extensión cuestiono el hecho comprobado de que la mayoría de médicos han hipotecado sus impresiones diagnósticas a los resultados de un dispositivo que funciona como intermediario con el paciente en lugar de una buena entrevista y un examen físico. Una máquina no es nada sin la intervención humana pero aquellos le han entregado incluso atributos para los que no fueron diseñados.

Un lápiz, un pincel o un estetoscopio no cumplen su rol sin una mano experta, con conocimientos y emociones, que la manipule correctamente. Incluso, hasta hablando de ficción, podría decir que una espada laser es inútil sin un Caballero Jedi que la empuñe con destreza. Las máquinas requieren de nosotros para desarrollar al máximo sus funciones y rendimientos, mejor dicho: las máquinas deben servir como una extensión del intelecto y no como un reemplazo. Hacerlo de esta última manera es casi un suicidio profesional y personalmente lo veo como una pérdida de respeto a la condición de persona del Otro. Al parecer cada vez nos dirigimos más a una era de despersonalización y automatismos.

No estoy seguro si tenemos ya la batalla perdida, lo que sí es que, al menos por mi parte, la lucha por recuperar las cualidades humanas será frontal, persistente e intensa.

Contemplación de la Naturaleza

En estos días de Semana Santa he dedicado muchas horas a la lectura y a la contemplación de la naturaleza, en realidad más de lo habitual. Desde muy temprano, observo el cielo y veo además como juguetean los mirlos entre las copas de los árboles. Hace unos meses incluso, vi a una ardilla caminar libremente sobre uno de los cables de teléfono. Luego, entro a la rutina de todos los días, entre ellas la de hacer un viaje no tan placentero hasta mi hospital. En el camino, veo como tantas personas se pierden el espectáculo de la naturaleza, un buen número de ellos absortos dentro de las pantallas de sus celulares, escasas personas leen y otro tanto concentrándose en la insufrible jungla que es el manejar en el tráfico limeño.

Ahora repaso Poesía Ingenua y Poesía Sentimental de Friedrich Schiller y me pareció conveniente dejarles los párrafos iniciales:

HAY en nuestra vida momentos en que dedicamos cierto amor y conmovido respeto a la naturaleza en las plantas, minerales, animales, paisajes, así como a la naturaleza humana en los niños, en las costumbres de la gente campesina y de los pueblos primitivos, no porque agrade a nuestros sentidos, ni tampoco porque satisfaga a nuestro entendimiento o gusto (en ambos respectos puede a menudo ocurrir lo contrario), sino por el mero hecho de ser naturaleza. Todo espíritu afinado que no carezca por completo de sentimientos lo experimenta cuando se pasea al aire libre, cuando vive en. el campo o cuando se detiene ante los monumentos de tiempos pasados; en suma, cuando el aspecto de la simple naturaleza lo sorprende en circunstancias y situaciones artificiales. En este interés, que no pocas veces llega a ser necesidad, se fundan muchas de nuestras aficiones, por ejemplo a flores y animales, a los jardines sencillos, a los paseos, al campo y sus habitantes, a muchas creaciones de la antigüedad remota, siempre que no entre en ello la afectación, ni algún otro interés accidental, Pero este modo de interés hacia la naturaleza nace sólo bajo dos condiciones.
En primer lugar, es absolutamente necesario que el objeto que nos lo inspira sea naturaleza o por lo menos que lo consideremos como tal; y luego, que sea ingenuo (en el más amplio significado de la palabra), es decir, que en él la naturaleza contraste con el arte y lo supere. Cuando esto último se agrega a lo primero, y sólo entonces, resulta ingenua la naturaleza.
La naturaleza, desde este punto de vista, no radica en otra cosa que en ser
espontáneamente, en subsistir las cosas por sí mismas, en existir según leyes propias e invariables.
Es indispensable que admitamos tal concepción si hemos de tomar interés en semejantes fenómenos. Aunque a una flor artificial pudiera dársele la más acabada y engañosa apariencia de naturaleza, aunque la ilusión de lo ingenuo en las costumbres pudiera llevarse hasta el máximo grado, al descubrir que era una imitación quedaría sin embarga anulado el sentimiento a que nos referimos.
De esto se desprende que tal manera de complacencia en la naturaleza no es estética, sino moral; porque no es producida directamente por la contemplación, sino por intermedio de una idea…

Y creo que una cuestión moral es además el tener presente nuestra condición de miembros de la misma naturaleza que contemplamos y la obligación que tenemos de respetarla y aprender de ella, de sus leyes y de su armonía.

Ya que lo artificial es tan efímero como la moda y como tantas tendencias imperantes.

Por favor no olvidarlo

En la foto: Atardecer en Los pantanos de Villa, con el típico cielo limeño

Matemáticas y Literatura

En estos días estoy leyendo El Contable Hindú (The Indian Clerk) de David Leavitt, que es la historia del encuentro de Srinivasa Ramanujan, un contable hindú sin una formal educación superior que trabaja en Madrás., quien envía una carta al matemático G. H. Hardy que trabaja en Trinity Collage, en Cambridge. Es Enero de 1913.

Ramanujan envía una serie de bocetos sobre especulaciones matemáticas, algunas de ellas fascinantes para un matemático académico como Hardy, por lo que decide en complicidad con otros colegas suyos el llevarlo a Cambridge, donde Ramanujan recibe el reconocimiento que no tuvo en la India. Durante su visita estalla la Primera Guerra Mundial y los planes originales cambian.

Los primeros capítulos me recuerdan la esencia de Verano de Coetzee, mi lectura previa, el de la soledad que envuelve a las personas creativas. Las matemáticas, como la literatura, así como el desarrollo de las ideas científicas requiere de la dedicación de horas continuas en la concepción de ideas o fórmulas o lenguajes. Al fin y al cabo, los números son construcciones de la mente humana.

Los números pueden ser reales, complejos o imaginarios pero son entes abstractos como las letras. Juntos, tales símbolos expresan ideas y pueden reconstruir emociones, sensaciones o conceptos. La actividad humana no sería tal sin la existencia de los números o del lenguaje.

Más aún, las formas poéticas o la narrativa están llenas de artilugios o conjeturas como lo puede ser una fórmula matemática. Las experiencias de la naturaleza, incluidas las humanas, están representadas por frases o fórmulas: la descripción de una situación, el movimiento de las cosas o el color de las flores pueden ser descritas a partir de nuestra propia imaginación.

Muchas veces, la imaginación escapa a los límites de lo real y tangible, para mostrarnos una belleza inusitada e irreal, por eso podemos emocionarnos con un poema o reflexionar profundamente a partir de una conjetura matemática.

Sin embargo, cómo los números la imaginación es infinita y muchas veces difícil de comunicarla a otros, hacerlo a veces es tan difícil como frustante y al intentar hacerlo “nos sentimos como si tuviéramos que reparar una telaraña con los dedos”, cita tomada de Ludwig Wittgenstein (de su obra, Investigaciones filosóficas), uno de los personajes que aparece fugazmente en el libro.

Mientras pasan los días como números correlativos aprovecho los espacios en blanco para continuar con la recomendable lectura de El Contable Hindú y especular con las raíces cuadradas de los números negativos y con las series de números primos.