Mi paciente, el Pongo

De manera casual esta mañana dos imágenes similares se me han superpuesto nítidamente en el lapso de minutos: un hombre desmoralizado y con el rostro abatido por las circunstancias, en dos situaciones distintas, en una sala de hospital, la otra, en un fresco renacentista.

Mi paciente está sentado sobre un costado de la cama con el desayuno sin terminar. La iluminación tangencial que llega por la ventana acrecienta una  mirada cansina y extraviada. Es un hombre de 62  años que se  queja de un dolor debajo del esternón. No puede comer pues no tiene hambre y si lo hiciera sabe que se llenaría muy pronto, se sentiría hastiado y  llegaría al vómito. Sabe además que al no comer seguirá perdiendo peso como en los últimos meses. Es un adelgazado agricultor ayacuchano, de grandes manos encallecidas y acostumbrado a comer bien antes y después de su jornada en la chacra, en una quebrada ayacuchana fría e inhóspita. Visto de esa manera, mi paciente da la apariencia de uno de los pongos de las ficciones de Arguedas.  

 Me dice que su chacra queda en Distrito Pacaycasa –Anexo Convención, Provincia Huamanga, Ayacucho, así lo relata, de corrido y arrastrando las eses cuando le pregunto de dónde viene. Me comenta que siembra papita, maicito y verdurita, a veces también oca, las que vende cada tres meses en Huamanga. Usa una yunta en la chacra de menos de una hectárea y cada cierto tiempo trabaja como peón, ganando a destajo, para mantener a su familia, esposa y un hijo que aún vive con él, pues el resto ya vive en Lima. Hace dos meses comenzó con los dolores, me dice mientras sus manos grandes y callosas localizan el estómago, refiere que el frío inundaba toda aquella área y no lo dejaba comer. Se fue a una posta y le dieron unas pastillas pero que no lo calmaron. Así que visitó el hospital de Huamanga. Allí los doctores lo miraron, lo examinaron y luego murmuraron entre ellos, algo llegué a escuchar que decían, gastritis crónica y me dijeron que fuera a Lima, que no podían ayudarme. Como tenía aquí a mis hijos, me vine.

 Ya con nosotros, por los síntomas lo enviamos para una endoscopía. Un tumor extenso que invadía el antro gástrico hacía imposible avanzar hacia el píloro. Para confirmar el diagnóstico el gastroenterólogo mordió el tumor con la pinza del endoscopio y la muestra fue sumergida en formol. Unos días después el resultado de la biopsia fue un Adenocarcinoma de estómago.  Se lo contamos a la familia primero, pero no estaba seguro que me entendieran. En esas circunstancias la primera pregunta es, cuánto tiempo vivirá. Respuesta que me es imposible hallar. Imaginé entonces que hablar de probabilidades, de estadios o de supervivencia, palabras habituales en Oncología, era inútil. Así que les dije que antes de dar una respuesta necesitaba una Tomografía para averiguar la extensión del cáncer y poder darles una mejor respuesta.

 Lo imagino dentro del escáner, mirando el cielo raso blanco y aséptico del cuarto de radiología, en lugar del cielo azul con copos de nubes de su tierra. Todo ese tiempo mi paciente, el pongo, solo se cogía la zona del estómago y me decía, ayúdame papá.  Me extendía la mano que luego yo estrechaba para decirle que no se preocupara. Minutos después pusimos las placas sobre la pantalla, allí estaba el tumor, atracando el flujo hacia el píloro, y provocando una distensión anormal del estómago, una inmensa bolsa completamente llena de comida estancada, ahora convertida en detritus, que me recordó lo que decía mi paciente, eructo y siento como comida guardada. 

Siguiente paso: llamar a Cirugía  para extirpar el tumor y destapar la obstrucción. Decisión correcta. Pero las cosas no siempre suceden como uno espera. Durante aquella tarde, un cirujano joven pegado a sus procedimientos consideró que la desnutrición de mi paciente, premisa válida, impedía la cirugía y la condicionó a diez días  previos de nutrición intravenosa (parenteral). Pero como  el procedimiento no era gratuito, se convirtió en un obstáculo. Todo esto se los dijo a los familiares en ausencia de nosotros.

 Al día siguiente, mi equipo me comunicó la decisión de la familia: alta voluntaria, que los hijos ya habían cumplido con los trámites, que mi paciente saldría en un par de horas. Dejé pasar el asunto. Pero unos minutos después mientras llenábamos unos formularios, me asaltó una idea, creo que fue más un remordimiento. Junté a mi equipo y les lancé esta frase: no tienen la culpa el no haber llevado un curso de humanidad, creo que han pecado por desconocimiento. Me miraban perplejos pero no les hice ningún reproche. Solo les pedí que me siguieran e hice llamar a los hijos, a quienes les pregunté sus razones para retirar al padre. Las palabras de aquel cirujano fueron contundentes. La nutrición era imposible de pagar y se llevarían a su padre de regreso a su tierra. Les dije que respetaba su opinión pero les advertí que dejarlo ir era someterlo a un padecimiento muy cruel, el morir de hambre, pues por más que intentaran darle de comer, la comida no sería digerida. Su estómago era como un puquio estancado, sin capacidad de nutrir. Les pedí tiempo esa mañana para darles otra solución. Mientras conversaba con ellos, mi mente fabricaba posibles soluciones.

Busqué a otro cirujano, un amigo con quien trabajé en la emergencia,  a quien puse al tanto de todos los detalles y le pregunté si era factible operar en tales condiciones. Me dijo que sí, siempre y cuando intentáramos nutrir al paciente. Acepté el reto y minutos luego les hice la propuesta a los familiares. Habíamos encontrado una solución intermedia y sin mayores costos, su padre podría comer, aunque de manera distinta, y podrían tenerlo consigo en buenas condiciones por un tiempo no precisado, pero aparentemente algo prolongado, lo suficiente para tener el resto de sus días una vida digna con la familia. Ellos me miraron y tanto en sus miradas como en sus frases y en el apretón de manos que selló el compromiso, me hicieron sentir que me transferían una responsabilidad enorme, toneladas de esperanza cayeron sobre mis hombros y la sensación ficticia de un poder que no tengo, como el de tumbar a la muerte. Además por unos instantes me dio la impresión que me consideraban alguien muy cercano y hasta me ofrecieron regalarme algo de su chacra, algo que decliné con una estudiada cortesía.  Al voltear hacia mi equipo, me fijé que me habían seguido en cada una de las frases de un diálogo que parecía infinito, y en su mirada sentí que les había revelado, tras esa muralla de profesionalismo que construyo a mí alrededor, una pizca de mis sentimientos reales. Solo atiné a decirles, poniendo mi cara más dura, que teníamos que ir a la sala de radiología para ver las placas de otro paciente.

Ahora, solo una semana después, mi paciente el pongo está en la sala de cirugía esperando su turno operatorio. Lo nutrimos como pudimos, con los recursos disponibles, para asegurar un nivel de proteínas suficientes para que peguen las suturas. Esta mañana fui a verlo acompañado de mis jóvenes alumnos del curso de  introducción a la clínica, para darle ánimo, uno de ellos era su “médico”. Allí estaba el Pongo, con una media sonrisa en medio de la angustia que debe ser esperar una cirugía mayor. Se había borrado aquel rostro abatido. Nos dimos la mano y mis alumnos lo llamaban Señor Juan y no simplemente cáncer gástrico, como puede ser lo usual. Estaban recibiendo sin saber ese curso de humanidad, el mismo que yo recibí de mis maestros.

Es que muchas veces la mejor enseñanza es el ejemplo, aunque sea el camino más difícil.

Hoyo en Uno

Mi paciente tiene un hueco en la cabeza, literalmente. Camina, conversa y come normalmente, casi. La primera vez que lo vi tenía un sombrerito muy simpático y se le veía muy saludable, al extremo que pensé llamarle la atención a mi residente por tener hospitalizado a un paciente que lucía tan bien y que podía seguir su tratamiento en forma ambulatoria.

Lo singular comenzaba a descubrirse cuando se quitó el gracioso sombrero. Una gasa le cubría la mitad izquierda del cráneo que decidí no retirar hasta que termine de contar su historia. Es una manía personal, el no dejar que la historia se contamine, que ese cuento casi fantástico que es la enfermedad fluya sin interrupciones. Como una película sin comerciales.

Tiene 67 años y hace unos ocho meses, caminando en casa resbaló al pisar una cáscara de plátano. Se golpeó la cabeza entre otras partes del cuerpo. Más allá del susto no hubo otro problema. Pero unas semanas después su hijo notó que sus respuestas verbales y motoras estaban cada vez más lentas. Él también sentía que la vida iba más despacio. Lo llevaron al médico. Se hizo la tomografía. Me encontraron un coágulo, me dijo. Lo operaron. Y todo salió bien, al parecer.

Semanas luego de la operación, es decir hace mes y medio sintió que la herida le picaba y comenzó a rascarla vigorosamente. El flujo de un líquido espeso le anunciaba que la herida operatoria no había cerrado por completo. Comenzó a aplicarse sobre la herida una crema con aparentes poderes cicatrizantes. Pero el líquido fluía tenaz y constantemente. Fueron a una posta para que le pusieran un punto, pero se negaron cortésmente. Y es así como llegaron a la emergencia del hospital.

Levanto la gasa y observo una abollada bóveda craneal, a la altura del parietal izquierdo hay una hendidura y un pequeño agujero por donde drena pus. Presiono ligeramente el piso del cuero cabelludo y brota más del líquido verdoso y espeso. El piso tiene una blandura inusual para ser hueso. El paciente está bien, sin fiebre, sin ningún otro signo corporal que delate enfermedad. Articula las palabras con destreza pero su conversación es lenta, a veces de un sostenido silencio. Lo llevo a la sala de radiología.

La tomografía muestra los hemisferios cerebrales normales, sin infartos, hemorragias o abscesos. Pero se nota una fractura en el parietal y allí está: el hueso no terminó de soldarse y dejó un hoyo. Tiene el diámetro de una moneda de un centavo. El orificio de salida ¿será sólo pus? Una imagen borrosa en la tomografía a nivel del hoyo me hace dudar si por allí no hay una protrusión de masa encefálica, un escape de las “mariposas del alma” como les llamaba Ramón y Cajal  a las neuronas.

Pero el paciente luce saludable y comienzo a fabricar mi hipótesis: De tanto rascarse la herida el paciente la contaminó. La infección del cuero cabelludo descendió al hueso y se extendió por su matriz cálcica provocando una osteomielitis del parietal, pero las meninges si habían cicatrizado y sobre todo la duramadre, la capa más gruesa y externa había funcionado como toldo protector, protegiendo al cerebro del medio ambiente.

Utilizo un sólo antibiótico y llamo al neurocirujano quién lo programa en sala de operaciones. Mientras tanto curábamos la herida que seguía drenando. Unos días después, en el teatro operatorio se confirmó exactamente mi hipótesis, me contaron que luego de la trepanación de un hueso carcomido y purulento, allá debajo en un plano inferior una duramadre firme, pulsátil y vital protegía su preciado contenido de todo daño externo. Hoy conversé con mi paciente, dos días luego de la operación, tenía una toalla sobre la cabeza que cubría la herida. Su conversación era fluida pero algo lenta. Acaso la poderosa reacción inflamatoria que sucede milímetros arriba irradia negativamente sobre las sinapsis neuronales.

Pero ya está fuera de peligro, el hoyo está tapado con un material sintético y continúa con antibióticos. Me despido del paciente con un apretón de manos.

Afuera de la sala de neurocirugía el día luce nublado pero no siento frío. Camino deprisa para seguir con mi trabajo de todos los días.

Un caso resuelto y un diagnóstico redondo, como un hoyo en uno

Tormenta Eléctrica

El cerebro es una caja vital y perturbadora. Vivimos sometidos a las conexiones cerebrales y dependemos de su buen funcionamiento. Pero a veces el cerebro nos juega malas pasadas con resultados trágicos, como en el caso de uno de mis pacientes, quien llegó a la Emergencia traído por los bomberos  rotulado como un NN. Como uno de los tantos que aparecen a orillas del hospital: indigestos, intoxicados, acuchillados, atropellados, baleados, borrachos, asaltados y despojados no sólo de sus pertenencias sino también de su identidad.

Allí estaba. Sudoroso, sucio y de mirada extraviada. Tenía ampollas en las plantas de los pies, como si hubiera caminado descalzo en una larga ruta. Estaba sujeto a la cama mediante amarras de brazos y piernas. Me recordaba a uno de los tantos que atendí cuando trabajaba en la Emergencia, donde cada turno era una batalla. NN ya había pasado por una evaluación previa que descartaba fracturas o hemorragia. Me miraba y no respondía a ninguna de mis preguntas y sus ojos seguían algún objeto imaginario que revoloteaba alrededor nuestro.

Pupilas normales. Buenos reflejos. Músculos activos. Meninges indemnes. Sensibilidad normal. Solo la conciencia extraviada en algún rincón del cerebro. Tomamos una muestra de sangre para descartar cualquier anomalía metabólica que lo haya llevado al extravío. Debido a la ausencia de familiares no fue posible enviarlas al laboratorio toxicológico que está fuera del hospital.

Luego de las conjeturas clínicas de rigor, decidimos hidratarlo y darle de comer una papilla. Ya había recibido horas antes la infusión profiláctica de un anticonvulsivante. Horas más tarde, sus ojos podían seguir el diálogo y sólo respondía como nombre el de Guido. Decidimos esperar.

A la mañana siguientes  los movimientos de Guido se hicieron cíclicos y sincopados, primero fue el pie, luego la pierna, el muslo, el brazo y finalmente la cara que hacía muecas, todos al mismo tiempo. Las pupilas clavadas a un punto fijo del infinito y con la salivación incesante. La Fenitoína era insuficiente así que fuimos por el Fenobarbital, aquella droga sobreviviente de una generación mitológica, como el Amital, el Seconal  o el Pentotal, drogas favoritas para aquellos suicidios cinematográficos de los 60’s. Gota a gota el fenobarbital logró su cometido y Guido se calmó, quedando tranquilo en un sueño inducido. Pasó el resto del día tranquilo e incluso probó algo de comida.

Al día siguiente lo llevamos al laboratorio de Neurología buscando una fuente puntual de descarga epiléptica, ya que su tomografía cerebral no mostraba lesiones. Allí le colocaron los electrodos sobre imaginarias coordenadas del cráneo, siguiendo una geometría que explore  toda la actividad eléctrica del neocortex. Al encender el equipo se dibujaron las ondas cerebrales en la pantalla, ondas que avanzaban lentamente como cardúmenes de peces en mar tranquilo, azules para el lado derecho y rojas para el lado izquierdo del cerebro.

Hasta que de pronto, se inició el ataque. La convulsión, fenómeno paroxístico de descargas anormales, excesivas e hipersincrónicas de un grupo de neuronas cerebrales, anunciaba bruscamente su presencia. Primero el pie, luego el brazo y todo un hemicuerpo fueron asaltados por el desmedido torrente eléctrico de las neuronas. En ese momento, la pantalla se inundó de frenéticos trazos, una mitad roja y la otra azul, que duraron lo mismo que las convulsiones. Se calmó unos segundos pero no pasaron ni unos segundos cuando el ataque regresó con furia. Esta vez más con más violencia que hacía parecer a la pantalla del equipo como un sismógrafo enloquecido. Un protector bucal y un sedante endovenoso hicieron bien su trabajo y Guido se quedó quieto.

Me preguntaba que podía haber vuelto locas a las neuronas, aquellas complejas células que Santiago Ramón y Cajal en 1903 hizo evidentes sumergiendo el tejido cerebral a calentamiento con nitrato de plata. Al respecto escribió:

Como si la naturaleza se hubiera propuesto ocultar a nuestras miradas el maravilloso artificio de la organización, la célula, el misterioso protagonista de la vida, se recata obstinada en la doble invisibilidad de lo pequeño y lo homogéneo. Texturas formidablemente complejas se presentan al microscopio con la albura, igualdad de índice de refracción y virginidad estructural de una masa gelatinosa.

En su oportunidad Ramón y Cajal encontró dentro de tales células una variedad de neurofibrillas que cambiaban de aspecto frente a estímulos diversos, ellas eran las responsables de transmitir los impulsos eléctricos que transforman nuestros estados de ánimo y nuestras funciones vitales. Cien años más tarde y con miles de leguas de avance tecnológico, Guido frente a nosotros tenía una ataque de epilepsia, una posesión demoniaca medieval ahora explicada como una descarga paroxística neuronal, al igual que una gran tormenta eléctrica empezaba con un leve goteo para luego sucederse en una tempestad, turbulenta y arrasadora, mezclada de truenos y relámpagos. La descarga neuronal de Guido lo había dejado devastado, tendido en la camilla de pruebas.

Unas horas después ya en su cama, mediante una lectura de huellas digitales descubrimos la identidad de Guido, su nombre completo, fecha de nacimiento y dirección.  Pero lamentablemente cuando la asistenta social llegó a la zona indicada nadie dijo conocerlo.

Ahora intentamos lanzar la noticia por radio y televisión con la esperanza que desde algún lugar lo reclamen como suyo, pues todo ser humano no puede desligarse de su estirpe. Mientras tanto, tenemos a Guido en un mutismo inducido por una combinación de barbitúricos, valproato y fenitoina, con esporádicas salvas de aquellos terremotos que asaltan su corteza cerebral.

Y yo en suspendido en la conjeturas acerca de lo que le pasó a Guido antes de llegar al hospital, en la ilusión, espero no vana, de encontrar una salida lo mas rápido posible al laberinto neuronal en el que me encuentro.

Distancia Terapéutica

La pregunta puede ser interminable pero es siempre válida y tiene que ver con la distancia que debemos de mantener con los dramas personales y familiares de los pacientes que tenemos a nuestro cargo.

Al atender a un paciente, éste nos abre la ventana de su vida para que podamos resolver los problemas que lo aquejan, pero como toda ventana abierta, a través de ella vemos los otros aspectos de su vida, aquellos que conscientemente necesitamos conocer y aquellos que inadvertida e inevitablemente se colocan frente a nosotros.

Hay un tema fundamental en esta distancia emocional, no debe ser tan lejana como para tratar a nuestros enfermos como órganos, casos interesantes o pruebas diagnósticas. Aunque desde nuestro metalenguaje se escuchen cosas como: "hay que preparar la cama 18 para una colonoscopía, hay que darle sedantes al infarto, o, la tuberculosis miliar continúa con fiebre", tales expresiones no constituyen una manera despectiva hacia los pacientes, al menos para mi manera de ver las cosas. Ya que al margen de darle calificativo a estas frases, las acciones que subyacen bajo estas palabras muestran un interés genuino de ayuda y de un trabajo en pos del alivio de una persona que sufre.

Digo esto pues anoche murió uno de mis pacientes más complejos, tenía una Púrpura trombocitopénica trombótica, una condición que provoca la autodestrucción de glóbulos rojos y plaquetas. El paciente deviene  en anemia severa y sangrado por distintas partes del cuerpo, en este caso particular el paciente tuvo hematuria, así como sangrado por las encías y bajo la piel.  Tenía 32 años, una esposa doliente que lo acompañaba día y noche y dos de sus hermanos que viajaron a Lima a ayudar con los trámites de la enfermedad. La familia procedía de Puno y allá se quedó el hijo de ambos.

Fueron unos 40 días, casi bíblicos, de padecimiento, por ambas partes. Primero el choque cultural, de no lograr entendernos pues cada una de las partes, médicos y familia, teníamos nuestras propias explicaciones a la enfermedad y al tratamiento. Es cierto que para un grupo de personas con un pariente muy enfermo cualquier explicación es vana si el enfermo no mejora de acuerdo a las expectativas. Hicimos un trabajo de hormiga, primero para ganarnos la confianza y luego para derrotar a la elefantiásica burocracia que nos aplasta. Al ser una enfermedad muy inusual, los equipos para tratarla no están a la mano y el hospital los compra a través del Seguro universal de Salud. Y allí comenzó la vía crucis, convencer a los burócratas que un kit de plasmaferesis es más urgente que una caja de guantes. Firmas van y vienen, papeles que saltan de un escritorio a otro ayudados por mi equipo. Otro tema era conseguir las unidades de plasma, que se necesitaban por centenas, para iniciar le tratamiento. Mientras tanto nosotros haciendo equilibrio con medidas que paliaban en algo el problema pero no lo detenían a fondo.

Bajo todo esto aparecía la típica segunda historia, un tema de violencia familiar y de culpas ajenas como propias. La aparición de dos bandos: la esposa versus la familia del enfermo. Imagino las luchas intestinas, con el paciente como telón de fondo, ya que cada mañana tenía que hacer dos informes, uno para cada lado de la familia.  

Una vez pasados todos los obstáculos, no imaginábamos el peor de todos, el miedo de algunos de mis colegas, que fabricaban circunloquios para no realizar el procedimiento, que el plasma no es compatible, que el paciente ya está muy grave y cosas por el estilo, en una cadena de excusas que no forman parte del enfoque de este post.

En medio de todo, mi equipo cansado y desmoralizado, donde mi responsabilidad aparte de dirigirlo, era de darle ánimos y demostrar con mis acciones que todo no estaba perdido, que siempre hay lugar para un último intento y para torcer una torpe voluntad de no hacer nada. Si no lo hacía hubiera significado ahondar más la frustración, en los más jóvenes, de que todo el esfuerzo desplegado era en vano.

Sin embargo la naturaleza tiene leyes implacables, una hemorragia intracerebral, masiva y espontanea, terminó con todo.  Creo que cuando salí de la habitación del paciente a comunicar la gravedad del estado y pedir que recemos por él, estaba dando por adelantado la partida de defunción. A pesar de ello, insistí en seguir trabajando, ya que en una circunstancia como ésta es mejor caer luchando y dar el ejemplo a mis alumnos que en nuestra labor, debemos acompañar a nuestros pacientes en su tránsito final con lo mejor de nosotros.

Hoy, mientras daba el pésame y completaba el certificado de defunción, me enteré que mi paciente había pasado su cumpleaños hace doce días. No vi ese día en su habitación ningún signo de festejo, creo que no era el caso. Solo sé que para bien o para mal, estuve al margen de su historia personal. Estuve ocupado en encontrar la mejor manera de curarlo, a él y al resto de mis pacientes, en remontar las inmensas desventajas de los hospitales públicos.

Cuando pierdo a un paciente, algo de desasosiego me nubla las emociones. Sobre todo cuando conozco todos los pasos a seguir pero no se cumplen por factores fuera de mi control. No es un número más en la estadística, es una persona que ha dejado un vacío en su familia y en cierta medida duele el no poder revertir la situación. No es malo ni débil entristecerse, tan solo es humano.

Sin embargo, sé que su muerte no ha sido en vano. Que cada paciente es para mí un libro que me enseña cosas nuevas y que me ayuda a enfrentar lo que encontraré en mis siguientes enfermos. La distancia entre médico y paciente, que yo llamo terapéutica, deviene en  saludable para ambas partes.

Enfrentar la muerte de los pacientes, a pesar de lo que piensen algunos no te endurece, te hace ver que los sentimientos de uno están intactos pero protegidos y que la compasión hacia nuestros enfermos es tan importante como todos los conocimientos que necesitamos acopiar.

Pero la vida debe continuar y es hora de regresar a trabajar. Otras ventanas están a punto de abrirse.

1 en 10,000

Lo aprendido no se olvida. Esta mañana durante la visita clínica de rutina, mi equipo me pidió un favor: hacer un procedimiento invasivo simple. Su solicitud me sorprendió por varias razones, usualmente los más jóvenes quieren hacerlos porque les gusta y para alcanzar la destreza. Con el tiempo, cuando el entusiasmo pasa y se convierte una obligación, uno lo hace por cumplir y en un momento dado nos damos cuenta que hay mas personas que lo pueden hacer con la misma eficacia y se termina dejando la labor a los que van llegando. Eso me ha pasado a mí y muchos más.

Por eso cuando me pidieron hacer una punción arterial los miré con extrañeza. Me explicaron sus razones, lo habían intentado todos en vano, internos y residente. Además, argumentaron que como el paciente había tenido punciones arteriales múltiples tenia las arterias duras y 'fibrosadas".

Yo, que cuando durante el externado, internado y residentado, tenía un porcentaje de error de aproximadamente 1 en 10,000, dudé al hacerlo. Hacía buen tiempo que no lo hacía y me pasó algo similar a mi primera semana como residente cuando en una ronda clínica, mis profesores me pidieron hacer una punción lumbar (para sacar líquido cefalorraquídeo) en ese mismo momento. Mientras conversaban de temas banales, yo preparaba al paciente, colocarlo en la posición correcta, identificar el espacio vertebral, hacer la asepsia, ponerme los guantes, escoger la aguja. Antes de hacer el procedimiento miré a mi auditorio, mostrando seguridad así por dentro tuviera un gran temor de fallar y quedar mal, pero sobre todo autocastigarme por el error, hacía mas de un año que no realizaba procedmientos y la falta de continuidad relaja la destreza. Pero, en fin, ya estaba sentado con cinco pares de ojos evaluandome. Aguja en mano, la puse en el punto indicado y presioné, sentía como atravesaba la blanda capa de tejidos blandos hasta sentir perforar las meninges y caer en un espacio vacío donde la presión se relaja. Detuve mi avance pues asumí haber llegado al espacio correcto. Retiré la guía interna de la aguja para permitir la salida del líquido, Fuerion segundos interminables. Por el orificio del metal una gota, que la ví inmensa, hinchada y transparente, aparecía para desaperecer mi silenciosa angustia. El líquido goteaba a un rimo regular hasta completar el volumen de  muestra requerido. tapé el punto de punción con una gasa y me quité los guantes en señal de triunfo.

Pero los años pasan y los ciclos se repiten. Esta mañana mis alumnos esperaban que no fallara, en una situación para mí donde me he vuelto escéptico a casi todo y mis mayores aficiones y entusiasmos muchas veces están lejos del campo clínico. Así que me lavé las manos y comencé a explorar las arterias de mi pacientes. Decidí el punto, la arteria radial derecha. Sentí el pulso saltón entre mis dedos. Hice la asepsia y tomé la jeringuilla en dirección a la piel, fue fácil atravesarla y descender a planos inferiores, pero no veía aparecer sangre -cuando pinchas una arteria, a diferencia de una vena donde hay que succionar, la presión de la sangre hace que ésta emane como un geiser- así que empujé la aguja un poco más, sentía que atravesaba una capa dura que no se si era una fibra o una pared arterial endurecida por las placas de colesterol acumuladas durante años. Todo esto lo hacía con lentitud, midiendo mis milímetros, hasta que por el canal transparente de la jeringuilla brotó el líquido viscoso y casi rosado de la sangre arterial, pulsátil,  saltando lleno de vida. Llené la jeringuilla , la retiré y se la entregué a mi Interna para que la lleve al laboratorio. Me quedé unos minutos presionando la zona de punción hasta colocar el apósito final.

Mientras me lavaba las manos en silencio, pensé en que mi entusiasmo no había desaparecido al igual que mi destreza, y que solo esperaba una oportunidad como ésta.

Para seguir creyendo.

La Naturaleza de los Signos

Hoy es el día del Libro y se me viene a la memoria una frase escuchada desde mi época de estudiante: que un paciente es un libro abierto y que uno puede aprender más de un caso que de varias lecturas repetidas de un mismo tema. En realidad lo que hace el manejo clínico de un paciente es consolidar una cadena de aprendizaje sobre las manifestaciones clínicas y la historia natural de una enfermedad.

Nada reemplaza la experiencia de conversar con un paciente, de verlo y examinarlo, de explorar los signos que la enfermedad nos deja sentir.

Los signos clínicos son parte de un lenguaje artificial que pacientemente ha sido construido por la Medicina a lo largo de siglos. Los signos son símbolos, en tanto representan un estigma de la enfermedad, los que están sujetos al menos a tres características:

Primero, y como lo decía Kant, los signos son recepciones experimentales y activas que recuperan nuestros sentidos, entonces, los signos son percibidos con una determinada connotación de acuerdo a nuestros conocimientos previos. En la práctica actual usamos cuatro de los cinco sentidos: observar, escuchar (auscultar), tocar (palpar) y oler. El gusto ha sido abandonado desde hace mucho pero en el pasado constituyó una herramienta diagnóstica, de allí proviene la división de Diabetes mellitus (dulce) y Diabetes insípida, una forma de enfermedad con grandes volúmenes de orina donde una de ellas era dulce y la otra sin sabor. Esto ocurría en una época en que los médicos solían probar la orina de los pacientes. Pero el principio persiste, un médico debe acercar sus sentidos lo más cerca del paciente con tal de percibirlos en una forma activa y ordenada. Y aquí viene la segunda parte del concepto, que uno no percibe lo que no conoce, para percibir un signo éste debe formar parte de un conocimiento previo, nuestra mente debe tener una idea abstracta de él o ser un recuerdo en nuestra memoria. Siempre menciono la primera experiencia práctica del curso de Histología, el campo del microscopio se presenta como una imagen amorfa y coloreada de tejidos corporales que no podemos nombrar porque no tenemos un conocimiento previo, a lo largo del curso y con la ayuda de libros o del profesor podemos reconocer las fibras y células de todos los tejidos al final del curso. Lo mismo sucede con los signos clínicos, están allí pero no todos están entrenados para reconocerlos y si nadie los reconoce en su mente pasan desapercibidos.

Segundo, los signos son compartidos por diferentes enfermedades e incluso por diferentes sistemas corporales, más que eso, son la expresión de procesos de daño tisular interno, por ejemplo la púrpura, un sangrado bajo la piel, es compartida por una sepsis a meningococo, una eclampsia severa o el trastorno de algunos factores de coagulación. Otro ejemplo lo constituye la ictericia, que es compartida por una anemia hemolítica, una destrucción de los hepatocitos o una obstrucción de vías biliares. Son escasos los signos patognomónicos, es decir los que pertenecen a una sola enfermedad. Sin embargo, podemos diferenciar las enfermedades si juntamos los hallazgos clínicos: ictericia + fiebre, acaso una probable infección hepática, púrpura más hipertensión arterial, una eclampsia. Una vez más nos enfrentamos al hecho que los signos deben ser buscados y agrupados de una manera racional.

Tercero, los signos pueden no ser evidentes a pesar de realizar una búsqueda activa. ya que no se presentan o están fuera de nuestro límite humano de percepción. Una de las tareas más retadoras en mi práctica es la presencia de fiebre como único hallazgo, donde el aumento de la temperatura corporal traduce únicamente la presencia de una infección, la ausencia de signos impide localizar el sistema afectado. Es como si la enfermedad se escondiera adrede para jugarnos una mala pasada y aparecer triunfante una vez se ha extendido en todo el cuerpo, donde las chances de recuperación se hagan un tanto lejanas. Con el tiempo llegas a reconocer a tu enemigo, te acostumbras a sus tretas pero sabes que tarde o temprano te dará una señal que puede ser efímera. Es necesario entonces permanecer atento y vigilante a la cabecera del paciente, esperando a que el monstruo brote algo de sí sobre la superficie corporal, ya que algunos signos solo duran horas y cuando aparecen en toda su magnitud, en múltiples sistemas solo vienen a ser heraldos de la muerte, como en un poema de Vallejo.

Como lo dije al principio, la Medicina ha construido un lenguaje artificial, el de reconocimiento de los signos y síntomas como una herramienta para identificar y tratar las enfermedades. Para tal fin, el aprendizaje de este lenguaje debe conllevar el seguimiento clínico del paciente en su curso de enfermedad acompañado de un texto apropiado, como lo hace un navegante con sus cartas de navegación, parafraseando a Osler.

Volviendo al tema de la historia clínica, la percepción de los signos clínicos por nuestros sentidos son parte de un proceso racional y no una mera recopilación desordenada o fragmentada, como lo hace un loco hebefrénico que pasea con decenas de objetos al hombro sin un sentido lógico y articulado.

Solo así, con sentidos alertas y minuciosos, pero sobre todo armados de una gran paciencia y un sentido clínico podremos descifrar el enigma que nos plantean las enfermedades cada día a los médicos. Así aparecerán, uno a uno los estigmas en todo su esplendor, como animalillos crueles que se muestran con toda su energía representando la alegoría en la que se convierte la trama argumental de todo proceso de enfermedad.

Y para este trabajo, el conocimiento previo, representado por un libro, se convierte en una de las herramientas fundamentales de nuestro quehacer diario. La sabiduría y la razón, entes abstractos que nos ayudan a darle una unidad sintética a nuestras percepciones.

La verdadera y única historia clínica

En las clases de la escuela de Escritura Creativa aprendí que un relato en realidad no muestra una sino dos historias. La primera y más evidente es aquella que está impresa, que narra las peripecias del personaje y describe además su entorno. Pero hay otra, que aflora a medida que avanza la trama argumental, en ella descubrimos lo subyacente, lo no escrito pero expresado a través de las acciones y pensamientos de los protagonistas. Algunas veces la historia A es un mero pretexto para contar la historia B, que muestra la verdadera esencia del relato.

Los médicos aprendemos a recoger, editar y redactar las historias sobre las enfermedades de los enfermos. Constituye nuestra primera experiencia clínica real. Temerosos, nos enfrentamos a personas usualmente mayores que nosotros para que nos cuenten lo que ellos entienden como su enfermedad. Como los pacientes no estudian medicina, la información que nos proveen es difusa, desordenada y a menudo “contaminada” de posibles explicaciones o flashbacks continuos, como por ejemplo: “en realidad todo comenzó hace 20 años que me atropelló un carro” o “ mire doctor, yo siempre he sufrido de indigestión y yo creo que ahora esta pesadez del estómago se me ha extendido a los riñones”.

Con el fácil acceso a nuevas tecnologías diagnósticas y a proveedores de salud de todo tipo, estas historias han cambiado ligeramente a frases como: “como me quemaba el estómago, me fui a hacer una ecografía y me ha salido esto” o “creí conveniente adelantar estos exámenes, porque sabía que usted me los iba a pedir de todas maneras, y aquí se los traigo” : existen también los más avezados como: “consulté con el boticario y me recetó esto, lo he tomado varios días pero no me calma del todo” o “lo mismo le dio a mi tía y ella me recomendó este remedio, además me dijo que me pusiera este emplasto y tomara agua de…”

Existe además una categoría más exquisita, los clientes del mall médico, aquellos que viajan de consultorio en consultorio acumulando pruebas y diagnósticos, los que al llegar a nuestra consulta nos muestran algunas veces ordenados en un archivador por orden cronológico. Dentro de ellos existe una sub categoría perversa, la de los “testers”, aquellos que ya tienen un diagnóstico y en busca de una segunda opinión imparcial y confirmatoria, ocultan todo lo actuado y solo cuando uno da sus conclusiones, sacan del sombrero toda la artillería diagnóstica previa para confirmar lo que ya dijimos o enrostrarnos una supuesta equivocación.

Por lo expuesto y vivido nos enfrentamos ahora a un nuevo tipo de pacientes, más enterados e inquisidores, con una historia de enfermedad manipulada por fármacos, pruebas diagnósticas o visitas previas a médicos o a solícitas tías. Las historias de hoy comienzan con: “comencé con un cansancio que no me dejaba trabajar, tenía ganas de dormir y me fui al médico que me encontró la hemoglobina baja y comencé a tomar fierro, pero no me calma, sigo cansada” o “eso ya lo tengo hace tiempo, soy diabético y tomo gliburide una vez al día, ah, también he usado insulina, pero el otro médico me la quitó ¿dieta?, bueno un poco, pero ahora yo vengo por que la comida no me digiere y me dan muchos gases…”

A veces creo que los pacientes llegan a la consulta con un libreto que van practicando mentalmente un tiempo antes de la cita o que ordenan lo que ellos consideran importante mientras esperan la atención en una cama de hospital.

Eso es lo que reciben nuestros estudiantes de medicina, historias disgregadas y adornadas con terminología técnica acomodada al libre albedrío. Entonces sucede lo (in)esperado, que algunos de nuestros despistados estudiantes acostumbrados a tomar una secuencia cronológica de eventos, al mismo estilo que una crónica, capturan la información tal cual la recita el paciente, lineal, con diagnósticos pre establecidos y con resultados de laboratorio con lo que arman un relato que viene a ser la primera historia de los relatos que mencioné líneas arriba, pero no desean o no pueden capturar la historia subyacente, la que espera ser rescatada con un paciente, estructurado y minucioso interrogatorio. Una tarea de arqueólogo.

El trabajo consiste en hacer preguntas certeras, cerradas y con un profundo conocimiento del significado de los síntomas. Esto se logra con la repetición sistemática. El paciente debe verse confrontado con su propia información, para que la verdad clínica aflore, por lo que las réplicas deben ser manejadas con sagacidad y cautela. En esa segunda historia aparecerá la secuencia ordenada y limpia de disnea, palpitaciones y angina o la triada de cefalea pulsátil, escotomas y mareos. Eso es lo que buscamos, eso es lo que aprendimos, eso es lo que está perdiendo una parte de las nuevas generaciones al dejarse encandilar por los cantos de sirena de la tecnología y del nihilismo clínico, que piensa que no importa lo que se pregunte si igual una máquina nos dará el resultado diagnóstico.

Pero por más que avance la tecnología, la naturaleza humana sigue siendo la misma, las enfermedades se comportan de la misma manera y nos ofrecen los mismos signos y síntomas de siglos atrás. La diabetes, la cirrosis y la bronquitis crónica, por nombrar solo un trío representativo, siguen allí imperturbables con su presentación clínica e historia natural, esperando que un clínico sagaz logre recuperar toda aquella riqueza semiológica.

Lo demás es literatura. Escribir en una historia clínica un relato ordenado y coherente, con una lógica clínica pulcra e inteligible, es tarea de encontrar las frases adecuadas luego de haber realizado un interrogatorio inteligente. Es construir un relato donde el personaje principal es la enfermedad y el clínico su narrador omnisciente.

Y para todo, además del conocimiento, se requiere voluntad y una práctica tenaz. Así lo hemos aprendido a través de generaciones, desde los albores de la medicina moderna. No veo por qué retrasar ahora el ponerse a trabajar de inmediato.

Como en el libro, no importa si el formato es escrito a mano, impreso o electrónico, a la larga importa que lo escrito sea claro, correcto y comprensible a los ojos de otro.