La Arqueología de la Clínica (o el Legado de Honorio Delgado)

Parece fácil pero no lo es, aprender las artes clínicas puede convertirse en una tarea de romanos. Un asunto de perseverancia. La idea fundamental es darle significado a toda la información que fluye de un paciente: datos importantes entremezclados con anécdotas, palabras inconexas, intenciones subconscientes o deliberadas. Dentro de todo ese magma debemos de obtener el detalle, sí aquel detalle del que hablaba Nabokov para darle forma a la enfermedad, para agarrar el diagnóstico por las orejas y no dejarlo ir.

El proceso diagnóstico entonces se parecería a la excavación de un arqueólogo, un hallazgo sucesivo de elementos que aparecen en capas. Algunos serán inútiles como los desechos comunes, pero una vez que encuentra algo valioso, el arqueólogo se detiene y pacientemente con una brocha comienza a limpiar la zona circundante hasta desenterrar por completo la pieza enterrada por los años.

Los clínicos no usamos brochas sólo nuestros sentidos, por eso es menester agudizarlos al máximo para ver y escuchar mas allá de lo evidente. Pero hay algo más importante. No basta tener los sentidos alerta, es imprescindible el conocimiento para darle valor a lo que percibimos. Como nos decía un viejo profesor: uno no ve lo que no conoce.

Honorio Delgado, hablando sobre Leibniz en El Médico, La Medicina y el Alma, menciona los temas de la percepción y la apercepción, la primera como la representación que hace el alma sobre las cosas del mundo exterior, tal como lo hace un espejo. En cambio, con la apercepción el sujeto se percata de las percepciones, tiene conciencia de las ideas y de las representaciones del mundo, es decir captura la esencia y el significado de lo que percibe.

Haciendo entonces un paralelo con los conceptos anteriores, la mirada clínica, entendida como la valoración completa de un paciente, debe tener una densidad de conocimientos y destrezas para lograr su cometido, de no ser así, el encuentro médico paciente deviene en una secuencia disparatada de eventos que poco ayudan al diagnóstico y peor aún al tratamiento de la enfermedad.

La mirada clínica depende entonces de la capacidad de que nuestras preguntas funcionen de manera indistinta como brocha, espátula y sacacorchos, así como de una observación acuciosa que desentrañe los signos que un cuerpo enfermo nos ofrece.

Pero después de todo esto viene acaso la labor más importante, la construcción de la historia clínica. La narrativa escrita que ordena el caos de información que es una anamnesis, palabra entendida como la recuperación de la memoria de enfermedad, con todos los saltos temporales y cajas chinas que uno puede encontrar en la narración oral del paciente, quien cuenta lo que puede, lo que quiere o lo que entiende, o todo junto. En la narrativa escrita, el clínico debe sujetarse a los hechos que tienen un significado trascendental para entender los procesos biológicos que llevaron a la enfermedad del paciente. Aquí los adjetivos e interpretaciones subjetivas sobran. Para tal fin, el médico debe tener una cultura literaria como lo sostiene Honorio Delgado en el libro antes mencionado:

"Obligado a aguzar la sindéresis, por la complejidad de los problemas que afronta, el médico necesita no solo pensar claro frente a los hechos y allende las doctrinas, sino formular debidamente sus juicios. De ahí el interés de buscar y cuidar la expresión precisa, de aplicar el término conveniente a cada concepto, a cada diferencia, a cada matiz del dato. Esto lo consigue solo con la cultura literaria, consagrando parte del escaso tiempo que le deja libre el tráfago de la acción, a la lectura de libros selectos."

En Medicina se cumple también eso de “Tutto, meno i fatti, e provisorio nella scienza”- Todo, menos los hechos son transitorios en la ciencia-, como lo dijo el clínico Murri, es decir la importancia cardinal de los hechos concretos. Pero aquí hay que hacer una saludable distinción como la que propuso Honorio Delgado, entre el pathos (dolencia) y el morbus (enfermedad), que a su vez se presta el término acuñado por Virchow.

Como me enseñaron mis profesores, uno trata enfermos y no enfermedades. Cada persona responde distinto (dolencia) frente a la misma enfermedad. Si bien importa todo lo que cuente el paciente y entenderlo como persona, es necesario separar lo accesorio de lo fundamental y trabajar en dos planos: el biológico, para curar el desbalance y el psicológico para recuperar a la persona sana o en el peor de los casos rehabilitarla.

Ya que como dijo Jaspers: “Los médicos están a la altura de su misión en la medida que son psiquiatras”

Un año más

Existe en mi pequeña biblioteca un espacio dedicado a sus libros, el rincón Borges, limita al norte con Dante, y está al oeste de Shakespeare. Siempre que paso por aquellos territorios, me detengo un rato a hojear uno de su libros, que los tengo apretujados entre ediciones nuevas y ejemplares de libros de viejo, con el saludable riesgo de quedarme más tiempo del necesario atrapado por su narración intensa.

Confieso que cuando comencé a leer a Borges en mis años universitarios, confundía con facilidad extrema los linderos entre un dato real o uno inventado. Mis primeras lecturas no fueron en casa sino en la pequeña biblioteca personal del padre de una amiga. Con el tiempo no puedo decir que me gustaba más si ir a ver a una de ellas o quedarme leyendo un libro mientras la esperaba. Creo que finalmente eran ambas cosas.

De esas primeras lecturas a las que retomé desde la Escuela de Escritura Creativa hay una gran distancia literaria, muchas lecturas, aprendizajes y experiencias han modelado mi capacidad de lectura. El tiempo me ha hecho que aparezcan nuevas figuras literarias y filosóficas detrás del tapiz que forman sus palabras. Por tal motivo cada lectura para mí tiene el mismo efecto que tomar el agua fresca de una fuente durante una larga caminata bajo un día caluroso.

Ahora me queda más claro el brillo de su erudición y, como los intensos y variados fulgores de una joya, puedo distinguir en sus textos con mayor claridad sus momentos de realidad y ficción. Mi colección de sus libros no es completa ni pretende serlo pues no me alcanzaría el tiempo para terminarlas, aunque aprecio con ternura los nuevos volúmenes de sus obras completas.

Hace poco la lectura furtiva de uno de sus cuentos me regaló una epifanía: pude encontar el nombre que buscaba intensamente para la antología crítica de la obra de unos de mis profesores de clínica.

A 112 años de su nacimiento no me queda más que decir, Grande Borges, gracias una vez más.

Al Maestro...

“La medicina es mi esposa y la Literatura mi amante, cuando quedo saciado con una paso la noche con otra. Se que esto es irregular, pero al margen de ello, ninguna de ellas pierde nada con mi infidelidad”

La vida está hecha de coincidencias, justo en la semana en que reviso con fruición documentos relativos a Chekhov, m tropiezo hoy con una fecha memorable.

Antón Pavlovich Chekhov, murió de tuberculosis pulmonar a los 44 años en Badenweiler (Alemania), luego de decir “No tomaba champagne desde hace mucho tiempo”, como en la bella narración que hizo Raymond Carver en “Tres Rosas Amarillas” y que recomiendo leer.

Como lo recuerda un amigo suyo y también escritor, Maxim Gorky, el ataúd que albergaba el cuerpo de Chekhov a Rusia fue transportado por un tren pintado de verde, con refrigeración y que tenía el rótulo exterior de “Ostras”. Al llegar a la estación de Fue enterrado en un día polvoriento y caluroso, con un séquito de casi cien personas, que inicialmente se confundió de muerto y siguió por error el ataúd del general Keller, percatándose de ello al escuchar una fanfarria militar.

Es difícil saber cuanto influyó una disciplina sobre la otra. Chekhov estudió Medicina en la Universidad de Moscú y comenzó a ejercer en Melikhovo, 80 km al sur. Luego viajó 8000 km al extremo de Liberia para vivir en la Isla de Sakhalin, una colonia penal de 10, 000 presos, donde realizó un censo, levantó estadísticas y describió las condiciones de degradación de la condición humana. Con tal información escribió una tesis que fue rechazada por el decano de la Escuela Médica de Moscú, cuyo nombre no pasó a la posteridad, por ser “demasiado sociológica”.

Los vasos comunicantes entre la medicina y literatura se multiplican como pequeños capilares en una infinita red nutricia. Es difícil diferenciarlos cuando un médico como él muestra una gran preocupación por la condición social de su paciente, de contagiarse del sufrimiento de sus enfermos, acaso por la misma extrema sensibilidad que lo llevó a escribir historias notables, de final abierto, de la vida común, donde sus personajes dicen lo que él acaso sentía como médico, por ejemplo el doctor Michael Astrov de la obra El Tío Vania:

Estoy de pie, desde la mañana a la noche, donde nunca tengo un momento de paz, y entonces cuando ya estoy bajo las sábanas y pienso si de repente me he equivocado con un paciente…

Por eso hoy, luego de pasar visita a mis pacientes, pienso en todo esto y me sumerjo en sus escritos como una forma de terapia.

Némesis: Fast Track

El primer caso de Polio de aquel verano se produjo a comienzos de junio, poco después del Día de los caídos, en un barrio italiano pobre que estaba en el otro extremo de la población donde nosotros vivíamos… Hubo que esperar hasta la festividad del Cuatro de Julio, cuando ya se había presentado cuarenta casos en la ciudad, para que en la primera plana del periódico vespertino apareciera la noticia titulada: “Las autoridades sanitarias alertan a los padres sobre la polio”…

A media res, pocos días luego del Memorial Day, se inicia la nueva novela de Philip Roth, Némesis, y la nueva epidemia de polio en Newark en 1944. El doctor Kittel estaba equivocado entonces: cuarenta casos de polio, el doble de lo esperado, ya era una epidemia (años después y muchísimos kilómetros lejos de allí, durante una de mis clases de estadística nos dirían que toda aparición de un número de casos por encima de lo esperado para esa temporada constituye una epidemia).

El virus de la Polio, diminutivo de Poliomielitis –inflamación de la sustancia gris motora de la médula espinal- , uno de los virus más pequeños, emparentado dentro de la familia de los Enterovirus con el agente causal del resfrío común. Este virus posee una cápside muy resistente a las condiciones ambientales e incluso al tratamiento de aguas residuales, por lo tanto le confiere una gran capacidad de persistencia en ambientes húmedos por tiempo prolongado.

Su ingreso es por la vía oral a partir de agua o alimentos contaminados con heces humanas infectadas. Una vez dentro, se reproduce en las células de la faringe, desde allí se introduce en el torrente sanguíneo hacia distintos tejidos, entre ellos las fibras musculares, para desde allí alcanzar la placa mioneural –donde el nervio se inserta en el músculo- y ascender hacia las astas motoras del médula espinal y al cerebro, donde el virus destruye las neuronas.

Pero no todos los infectado desarrollan enfermedad, un grupo grande de infectados no presenta síntomas, otro desarrolla síntomas respiratorios y uno más pequeño desarrolla complicaciones neurológicas que van desde parálisis de miembros inferiores a la muerte por falla ventilatoria.

Recién en 1949 se hizo la primera publicación sobre el aislamiento del poliovirus en tejidos celulares en laboratorio, paso previo a la producción de una vacuna que fue introducida en 1955. Por lo tanto la lectura de Némesis, es historia natural de la enfermedad, pura y dura, acerca de una de las epidemias más fascinantes en la historia de las enfermedades infecciosas.

Caminando entre la trama literaria y la información científica e histórica acerca de la Polio, es que comienzo a leer esta novela de las que hablaré con mayor detalle en los siguientes días.

Las Fosforescencias de Murakami

A pesar de que trato de llevar una lectura ordenada, es decir leer una novela a la vez y de principio a fin antes de comenzar una nueva, me gana el desorden o en este caso el apetito e ingreso en un binge literario: salto de una novela a otra o bien a un libro de ensayos o a obras de otras disciplinas, teniendo entre mis favoritas a las de ciencias naturales, historia y filosofía; y, como en un juego de hilos quedo enredado en cada una de las tramas que me propone cada uno de los libros, enredado pero satisfecho.

Acabo de terminar la lectura 1Q84 (Haruki Murakami) el pasado domingo y aún con la resaca de las más de 700 páginas de los libros 1 y 2, disfrutando con las decenas de ramificaciones del texto, tanto en términos de conceptos como de interpretación literaria, y me propongo recuperar las historias clínicas subyacentes en el texto primario, en uno de mis saltos literarios tomé por curiosidad Cazadores de Microbios de Paul de Kruif: donde se narran las peripecias de algunos microbiólogos famosos. Al azar leí el capítulo referente a Paul Ehrlich, que como estudiante de medicina se interesó en la coloración de los tejidos corporales, quien utilizando el concepto de las reacciones químicas que producen los colorantes se acercó a la naturaleza de las reacciones del sistema inmunitario. Ehrlich buscó además incesantemente un químico que pudiera combatir algunas de las enfermedades infecciosas que en ese entonces diezmaban al ser humano sin la oposición de los medicamentos. En sus innumerables intentos de utilizar colorantes contra los microbios, encontró su Bala Mágica, como él la llamaba: la primera cura contra la Sífilis, el Salvarsán o compuesto 606.

La concurrencia de lecturas múltiples a veces genera coincidencias felices: una de las frases expresadas por Ehrlich calzaba con una de mis divagaciones acerca de la novela Murakami, la ficción acerca del mundo 1Q84 y sus dos lunas. Ehrlich, obsesionado por las reacciones químicas y el hallazgo de un compuesto que destruyera los microbios dentro de un cuerpo enfermo, le dijo un día a uno de sus colaboradores:

La vida está basada en oxidaciones normales. Los sueños son una función del cerebro y las funciones cerebrales son meras oxidaciones. Los sueños son algo así como una fosforescencia del cerebro.

Casi como copiado de 1Q84: iluminaciones de dos lunas, tormentas eléctricas que marcan la transición imperceptible entre dos mundos. Pasé del mundo de fantasías científicas de Ehrlich, en un libro editado en 1942, antes del descubrimiento de la penicilina al mundo de fantasías literarias de Murakami en el presente siglo

En 1Q84 además tales fosforescencias me evocan la eclosión de millones de vesículas presinápticas liberando neurotransmisores y como Ehrlich aproximó hace muchos años: provocando pequeñas explosiones químicas que dan lugar a los sueños, como espejismos del subconsciente y, a su vez, en el estado de vigilia, el de crear las ficciones que pacientemente se convertirán algún día en la matriz de una obra literaria.

Las Máximas de Loeb

Confieso que no todos los días ir a trabajar se convierte en un placer, por más que me guste lo que hago. Hay días en que preferiría quedarme en casa, terminar de leer mis pendientes y escribir los textos que mis demonios literarios obligan. Ayer fue uno de tales días. Sin excusa para llamar a mi jefe y decirle que no iría a trabajar llegué temprano al hospital. Sabía que mi jornada sería corta para cumplir con lo planificado, obligado a ir a una reunión sobre Telemedicina, le avisé a mi Interno que disponga de todo para iniciar la primera visita de la mañana (Interno: estudiante del último año de Medicina que realiza sus prácticas pre profesionales).

La visita de la mañana es crítica pues recapitula lo que ha pasado durante la tarde y la noche previas, se revisa el cumplimiento de las metas trazadas en el manejo del paciente y se planifica lo que se actuará en las siguientes horas. Yo esperaba una mañana prolija en hallazgos.

Pero no sucedió así. Para variar, al comunicarle sobre la visita, el Interno tomó la misma cara de sorpresa que pone desde el momento que llegó, hace ya 45 días. El día previo le había dado todas las explicaciones posibles para gestionar el drenaje de un paciente con absceso hepático: le expliqué los fundamentos del tratamiento, a quién debería buscar -al radiólogo intervencionista-, que instrumental necesitaría y los procedimientos administrativos para conseguirlo.

- Eduardo ¿qué dijo el radiólogo?
- ¿Cuál radiólogo?
- El que iba a hacer la punción hepática.
- No sé. Pero vino el cirujano
- ¿Quién te autorizó a llamarlo?
- Yo lo hice
- ¿Para qué?
- Para que evalúe al paciente

Revisé las notas del cirujano, quien sugería continuar con el tratamiento, decía que el paciente no necesitaba cirugía y que…debería de llamar al radiólogo intervencionista. En ese momento, la sangre alcanzó su punto de ebullición, pues al no haber registrado el Interno en las notas de Evolución clínica (lo que acordamos el día previo) aparecía en la historia como que el cirujano era el autor de la idea. No solo yo quedaba como un tonto sino que el Interno me había hecho romper la 4ta máxima de la Medicina Interna.

Más aún, al revisar el archivo del paciente encontré los mismos errores administrativos de todos los días y que el Interno se niega, consciente o inconscientemente, a resolver a pesar de haber probado toda suerte de herramientas de persuasión educativa, como por ejemplo explicarle los niveles cognitivos de la Taxonomía de Bloom (Conocimiento, Comprensión, Aplicación, Análisis, Síntesis y Evaluación) hasta las infinitas recomendaciones sobre que es mejor aprender haciendo. Pero mi Interno imprime a las cosas su propia velocidad y filosofía de aprendizaje, no importando si las circunstancias apremian. Revisando un poco más encontré un par de resultados de laboratorio, so sugeridos por mí:

- ¿Qué significa esto?
- Ah, es el lactato
- ¿Y para qué lo pediste?
- Es que el primero salió alto y el segundo lo tomé después para ver si bajaba.
- Pero va a seguir alto pues no has drenado el absceso. Además ¿le has tomado la presión y la temperatura?
- No
- Entonces que esperas para ahcerlo

De nada me sirvió machacar que la Clínica tiene principios fundamentales, uno de ellos es la superioridad de los hallazgos físicos sobre las pruebas de laboratorio, ya que éstos últimos pueden fallar, pero como diría House, mientras todos mienten, los signos clínicos quedan como la única verdad.

De allí en adelante fui descubriendo más perlas sobre el mismo paciente, como el hallazgo de trombos en las venas suprahepáticas, que él no podía explicarse, a lo que recurrí a una perorata sobre fisiopatología y las reacciones que tiene el endotelio ante una inflamación severa, lo que explicaba este hallazgo y desautorizaba dialécticamente el nuevo set de pruebas que había pedido sin autorización para explicar lo inexplicable.

Hasta que decidí aplicar la táctica del Convidado de Piedra. Es decir, ignorarlo y continuar la visita con la Residente (médico graduado en entrenamiento de post grado). De nada serviría que en los siguientes minutos intentará justificar sus omisiones aludiendo que no recordaba haber escuchado mis instrucciones, a lo que repliqué a modo de coda que si necesitaba se las podría dejar escritas y que si persistía en pedir pruebas para ver como oscilaban las constantes biológicas podría dedicarse a las matemáticas con más éxito. Minutos más tarde, lo vi presuroso por el servicio de Radiología y completando el resto de tareas pendientes.

Siempre es interesante y gratificante trabajar con estudiantes, sobre todo por que uno se puede contagiar de su entusiasmo por aprender y empujan a estar siempre bien informado, además te abrevian de muchas tareas y permiten que uno pueda profundizar, y en mi caso filosofar sobre las diversas enfermedades, para darles un enfoque que permita sobrellevar el hecho de trabajar con personas seriamente enfermas y retornar los conocimientos a los estudiantes con el fin de cerrar el círculo de enseñanza – aprendizaje.

Infinitos son los ejemplos de la relación entre profesores y discípulos, con resultados tan dispares como la vida misma. Y como de toda experiencia se peude sacar una enseñanza, a pesar de que ésta me haya malogrado la mañana, paso a revisar las Máximas de Loeb en Medicina Interna (Matz R: Principles of Medicine. NY State J Med 77:99-101, 1977) y que constituyen uno de los cimientos de mi práctica diaria:

1. Si lo que estás haciendo funciona, entonces continúa haciéndolo.
2. Si lo que haces no funciona, entonces deja de hacerlo.
3. Si no sabes que hacer, entonces no hagas nada.
4. Pero sobre todo, nunca le dejes tu paciente a un cirujano

Personal e Intransferible

Cuantas historias interiores que contar dentro del Estadio Monumental,cuantas razones distintas para estar allí.

No recuerdo bien cuando escuché por primera vez a los Beatles, acaso por rebote de los mayores. En una época donde la televisión no era omnipresente aún, la radio llenaba los espacios que los juegos y el colegio dejaban libres. Por azar del dial caí en Beatlemania, un programa de sábados por la noche que marcó mi relación con la radio, al punto de terminar años después trabajando como DJ en una de ellas. Una historia que contaré mas adelante.

Esperar los sábados a escuchar el programa, a ir a los estudios de la radio y comprar mi primer disco de vinilo (long play) eran consecuencias esperadas pero que tomaron cierto tiempo entre una y otra etapa.

La más complicada fue la última, ya que viviendo de propinas, comprar un disco fue el evento crítico. Cómo no me alcanzaba la plata compré una recopilación con 2 long plays, la tapa era roja, se abría como un libro y dentro de las fundas había un encarte con las letras de las canciones. The Beatles 1962-1966 utilizaba una fota del álbum Please Please Me, creo que tomada desde los estudios de grabación.

Desde entonces, gané varias cosas: mejoré mi oído musical, exploré la discografía y la historia de los Beatles, aprendí a presentar canciones como en la radio y me interesé en el inglés, un idioma que me iba de patadas en el colegio. A partir de ese momento, un diezmo de mis propinas iba al fondo pro compra del siguiente álbum, el Azul: The Beatles 1967-1970.

En tal álbum el diseño era el mismo y el estilo de la foto también, pero con los Fab Four de barba y pelo largo. Una vez más un disco marcaba una transición, la música y el look eran distintos y al parecer mas elaborados (ahora diría que crearon una vanguardia) y me inspiraron, entre otros factores, a usar el pelo largo, aunque esto pueda parecer inversimil a los que me conocen.

Y hace 2 noches, estaba allí esperando el concierto y viendo una a una las figuras que desfilaban sin cesar, por las gigantescas pantallas 30 minutos antes del concierto, el collage de fotos y videos que contaban la historia de The Beatles y de Wings, la banda que crearon Paul y Linda McCartney. Solo para rebobinar los miles de momentos ligados a mi propia historia musical, la recolección de los discos 45 rpm o long plays de McCartney, y de aquellos que no pude comprar pero me deleitaba de ver, tocar y oír en la cabina de radio, como el Wings over America.

Hasta que por fin se apagaron las luces, y de entre el griterio general: Paul que comienza el concierto cantando Hello Goodbye y me transporta al viejo radio a tubos, al equilibrio manual en colocar la aguja sobre el surco preciso del disco, a la psicodelia y a las ganas que aún tengo de ver Magical Mystery Tour.

Si Hello Goodbye me sonó a himno, luego las siguientes canciones me dejaron paralizado pues no imaginaba hasta entonces tener al frente a una persona con tanta historia detrás, la de ellos, la del mundo, la mía, hasta que en The Long and Winding Road me quebró las fibras más sensibles y creo que nadie se dió cuenta de las lágrimas que salían en silencio.

The long and winding road that leads to your door,

Will never disappear, I've seen that road before

It always leads me here, leads me to your door.

Una y otra vez las canciones, imagino, nos llevaron de un modo u otro a todos a territorios escondidos en nuestra memoria, que en mi caso me refrescaron a las cajas de parlantes hechas por papá y a la cena de mamá cuando estudiaba hasta muy tarde escuchando música. Tonadas que unen distancias temporales, como cuando al ver a Sting en el Festival de Viña mis padres recordaron cuando lo escuchaba por la radio.

Han pasado dos días y el concierto aún rebota en mi memoria, asaltando aquellas rendijas de pensamiento que me quedan luego de resolver las tareas cotidianas. Allí escuché y vi del mismo Paul ese clásico One, two, three, four... que abré muchas de las canciones de The Beatles, en especial Sgt. Pepper Lonely Hearts Club Band, aquella canción que abría el programa que era más importante de no perder que la misa de cada semana: Beatlemania

Gracias Paul...y John, George y Ringo, por dejar (Let´em in) entrar mis recuerdos una vez mas.

Esta historia continuará...